ffe g fc KEMENTERIAN

\r KESEHATAN
te flt REPUBLIK
INDONESIA

ORIENTASI USG DASAR TERBATAS

LOG BOOK

JANUARI 2022

DIREKTORAT KESEHATAN KELUARGA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 DATA PESERTA PELATIHAN

NAMA
Dr. Meiriyana Dauries Fabiola

IDI Cabang Tangerang Selatan

RSUD/INSTANSI

MOBILE
082155441949

Tempel Foto Berwarna 4x6

TANGGAL PENGIS1AN: M , VC K flre t

Tanda Tangaru
 LEVEL PEMBELAJARAN OBJEKTIF
ANTENATAL CARE

Level 1 (observasi)

• M engetahui langkah-langkah dan prosedur namun tetap memerlukan asistensi

• Membantu m elakukan kegiatan/aktivitas prosedural

Level 2 (melakukan prosedur dibawah supervisi)

• M engetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan

prosedur tersebut, namun efisiensi masih harus ditingkatkan
• Melakukan prosedur dalam observasi langsung

Level 3 (melakukan secara mandiri)

• Mengetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan

prosedur secara efisien
• Melakukan prosedur secara independen/mandiri

Target 2 minggu praktek lapangan (Ujian Sumatif)

1. 5 kasus asuhan antenatal trim ester I dan melakukan USG trim ester I
2. 5 kasus asuhan antenatal trim ester III dan m elakukan USG trim ester III

Informasi Penting dalam Penggunaan Logbook

Level kompetensi saat keterampilan dikerjakan oleh Peserta Pelatihan harus terdokumentasi
dengan tanda checklist (v) pada kolom yang telah disediakan di logbook. Berikan tanda
checklist disertai dengan tanggal dan tanda tangan konfirmasi Pelatih/Fasilitator setiap kali
Peserta Pelatihan melakukan kegiatan/langkah-langkah/prosedur sesuai dengan level
kompetensi.

Hanya Pelatih/Fasilitator yang ditunjuk yang dapat memberikan tanda tangan konfirmasi
disertai nama lengkap pada kolom yang tersedia pada logbook setiap kali Peserta Pelatihan
melakukan kegiatan/langkah-langkah/prosedur sesuai dengan level kompetensi.
 Antenatal Care

LEVEL KOMPETENSI Sertifikasi

Peserta ceklist ketika sudah Pelatih tanda-tangan ketika

Target Kompetensi tercapai kompetensi sudah tercapai

1 2 3 Tanda Tangan Tanggal

t r1
Melakukan Evaluasi Kesehatan Ibu
1
Hamil </

2
Melakukan Pemeriksaan Fisik
Trimester 1
Melakukan USG Obstetri Dasar
/
r
3

4
Terbatas Trimester 1
Mengisi pemeriksaan laboratorium
y
t
i/
trimester 1
t .
5 Mengisi Grafik Evaluasi Kehamilan.

t /n ,
~ r ~
Mengisi Grafik Peningkatan Berat
6 /
Badan.
Melakukan Skrining Preeklampsia pada y 7
7
usia kehamilan < 20 minggu

8
Melakukan Pemeriksaan Fisik
Trimester 3 y nr \ t

9
Melakukan USG Obstetri Dasar
Terbatas Trimester 3
y
r \
10

11
Mengisi pemeriksaan laboratorium
trimester 3
Melakukan rencana konsultasi lanjut
Mendorong pasien untuk melilih metode
y

s
r
~ T
12 /
kontrasepsi
t
13 Menentukan rencana persalinan
Mengisi Ringkasan Pelayanan
7
j
14 </
Persalinan t

iy
Melakukan konseling gizi selama
15 J
kehamilan
 KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

PORTOFOLIO

ORIENTASI OBSTETRI DASAR TERBATAS

JANUARI 2022

DIREKTORAT KESEHATAN KELUARGA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
 DATA PESERTA PELATIHAN

NAMA
Dr. Meiriyana Dauries Fabiola

IDI Cabang Tangerang Selatan

RSUD/INSTANSI

MOBILE
082155441949

Tempel Foto Berwarna 4x6

Tanda Tangaru-
 LEVEL DARI EDUKASI SECARA OBJEKTIF

Level 1 (observasi)
• M engetahui langkah-langkah dan prosedur namun tetap memerlukan asistensi
• Membantu melakukan kegiatan/aktivitas prosedural

Level 2 (melakukan prosedur dibawah supervisi)

• M engetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan
prosedur tersebut, namun efisiensi masih harus ditingkatkan
• Melakukan prosedur dalam observasi langsung

Level 3 (melakukan secara mandiri)

• M engetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan

prosedur secara efisien
• Melakukan prosedur secara independen/mandiri

Target praktek lapangan

1. 5 kasus asuhan antenatal trim ester I dan m elakukan USG trim ester I
2. 5 kasus asuhan antenatal trim ester III dan m elakukan USG trim ester III
 1. KASUS ASUHAN ANTENATAL TRIMESTER I
Level
No Tanggal Nama Usia No.RM Diagnosis Capaian peserta Kompetensi TTD Fasilitator
I II III

\ £>.i& /N C?H 6 iV\ \r^f>

i, 21^ ✓
3*v(v\ tvrw^J kPup (rvWw-ten'rt i

Pi AoH^mtncjoN £ k r i ✓
2 X^- ^ 0 5 \ V f {r R»iW
Xwvn •Wrv^y,) kv9vp, (vtT?u-k«1 r-?
CM-P'iAOHL Kvtr^ou £>W 'X
l (Vlujvyvr\> a ?>rP ~ S
ki.iU^^VAUren''^-

£i*P5AOH«*ei£> ^Kr ft&\U r

H y1ervpr\(rcj ^ lo b 2 f ) k l3 ~ t K\9«/p ^v^u-fc-r^-
/
ft ?- ^ dD ZfamA b t*% \ Kl&Jp , \Afr^VtknK ? .
DATA PEMERIKSAAN___________________________________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN__________
Nama Pasien: '{x>ri& Gcw'hV- • Institusi: tDi T<a*e>^
Nomer RM : T-v^CS"^ Namapemeriksa: dtr
Tanggal : '
Diagnosis : E, PoAc Hg,rw(rw»^ _____________________
Hasil pemeriksaan (deskriptif):
C • rw M . » A w -fr (a b \W t W A W T

® fta K Or USS *
w - ; L<i \ cs '
%> * \ , & &
^ 7‘ &nQio*frv?- Oh m it - / -
Q t-W V ^ n U C Mw£v

(e H c <iw v(n • ■ ^ u ^C rir*

C- - Jljdr' p:
•fofc£<r*r ^ K -K ’-
- U ( o % w * \f< 3 -i\ - 'Lo’XX-

c /V r •. a£xs\ V&r*ptr
Q^orv^- ~ ( -
Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

£>l?G A u (A \r^
Catatan Fasilitator:
^V cfgp ^ f W ^ Y K*£o f , M r a u t a iW
 PELAYANAN DOKTER

Pcmeriksaan Dokter Ttlmcster 1 (Usia kehamilan <12 minggu)

• anamnesa dan pemeriksaan dokter umum mengenai risiko Kehamilan

Pcmeriksaan Fisik
I Keadaan umum:..
Konjunctiva normal tidak
..(\ieeyKs~

Hasil USC ~~ —
s Sklera tidak normal
Kulit tidak normal
«5S
9 Leher (normal/ tidak normal
Gigi mulut (^fiormap tidak normal
THT (jiormaj) tidak normal
Oada Jantung (^normal) tidak normal *0(4 flrvL ( W i t £
Paru CnormaO tidak normal
Perut ^normalJ tidak normal
"T43hr>-ft {fcrf-'r • (t(-d - oovv
Tungkai (normal) tidak normal

USC Trim ester I

HPHT :'Z6/(/^kehamilan.....(?.... minggu
GS (Gestational Sac) l , 6b cm
CRL (Crown-rump Length) cm
QD(Denyut Jantung Janin) dpm
Sesuai usia kehamilan Q? minggu
Letak janin intrauterin/
ekstrauterin
Taksiran Persalinan tM ~ U - VL

Pemeriksaan laboratorium ( tanggal..... /

Hemoglobin gr/dl
Colongan darah & Rhesus
Gula darah sewaktu mg/dL
PPIA ______
•H R/NR ------
•S R/NR _____ —
• Hepatitis B R/NR
• Lain-lain

Kesimpulan : .... W W . ^ K^T/. r. •........

9„,»«•»•••**
Rekomendasi: ....(WWi W W aW ....f\........................
(ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTL)
DATA PEMERIKSAAN__________________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN__________
Nama Pasien: Institusi: (p\
Nomer RM : CfOl^K Nama pemeriksa: pf
Tanggal : - 5.-
Diagnosis : f o Pf AO K y i A f f j i k -
Hasil pemeriksaan (deskriptif):
C '. V W lQ W r
U st :
fCPTH ir - | - O o 2 2 ,

0 ■■ ((Co £a<L , o ©M, ■ f,lS Ci*

W ^ w U r' 5
*T NV<f>$r' J
^ ^ : t-o jvr^ riv^ c ^ ^ , r -/■ -
T^-S'S^-h *
CMe«- vM tn U —/ -
4-1)
'fw <?-* ■ C '. <fibn If '• cP&^ •

U cW ^I k M ’ @
C(A<Vw^ r'> C '

Why.V^ PA?rv\tx —/_

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Pi A b in y'ys^ 3 J v ^ u ia b ^ ~ <Jfu“
^ajvcn W ^ , ^ . K r z U f e r f '* Catatan Fasilitator:
 PELAYANAN DOKTER

Pemeriksaan Doktcr Trimester 1 (Usia kehamilan <12 mjnggu)

(Konsep : Anamnesa dan pemeriksaan dokter umum mengenai rU ii« „ .

saat ini normal/ kehamilan berkomplikasi) Kekamilan

Pemeriksaan Fisik
i Keadaan umum:....
Konjunctiva
y ~ v
r normat) tidak
F
■MUlWE/fi

Sklera ^normaj tidak normal

Kulit tidak normal
Leher ^"normal) tidak normal
Cigi mulut (^normap tidak normal
THT ^normaJL) tidak normal
Dada Jantung (normal tidak normal ?h\ kcOKt) (KYtauVfl'vA
Paru ✓ '"normal tidak normal
Perut tidak normal
Tungkai (porjjuJ tidak normal O^szUfef-t
C A L I f \3 O
U SG Triime
e ster I
Ufit-fcekAiWlc* ^
HPHT ZL, Kehamilan ■ 'r f minggu
Tater?^\ (\xri~-s ;fc-
CS (Gestational Sac) cm
CRL (Crown-rump Length) V |5> cm
DJj (Denyut Jantung Janin) dpm
Sesuai usia kehamilan ^ minggu
Letak janin dnUautefift?
ekstrauterin
Taksiran Persalinan Q - \ \ ~ V z VL' ■

Pemeriksaan laboratorium ( tanggal / ..../20 ....)

Hemoglobin gr/dL
Colongan darah A Rhesus
Gula darah sewaktu mg/dl
PPIA _____
•H R/NR _____
•S R/NR
• Hepatitis B R/NR _____—
• Lain-lain

Kesimpulan : ...^f..fj/b?.b. % . / . ‘
Rekomendasi: ...&®s£x<?.l. . * b. i"^£.'?r. ........................
(ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTL)
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN___________
NamaPasien: Nvl.\I\K l^ rO M - ■ Institusi: (pi Tourv^tl'
Nomer RM : 0 Nama pemeriksa: ne* P i"
Tanggal : t 9 - 3 -ao' i z .
Diagnosis : j6T| AoH 6 fry* 6 k n '
Hasil pemeriksaan (deskriptif): dst '-
? - toxv
• 5, O'- f
^ f c/*\
^Yfr- iS tv*,\.'|e»r '
r? <5^ ^ g,ii,
G n/v<m & i .
T o tjh o ^ Ci^rtn l^ -U -7 ,
‘ lVv^ u^
TksYz(r : c,-. JtW\ t-c ^ -
W : (©
<?'f-l\S' =Q
‘- a M

Kesan (diagnosis):

i<b Mr AoH G
r ^'trT-W-fe.i'VrN?
Catatan Fasilitator:
 PELAYANAN DOKTER

Pemeriksaan Dokter Trimester 1 (Usia kehamilan <1S minssu)

. Anamnesa dan pemeriksaan dokter umum mengenai ilsiko Kehamllan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum.-..B afe.. Vi
Konjunctiva ^normaj tidak
Hasil USC
Sklera ^normafj tidak normal
Kulit <^nomyJ_^ tidak normal
• M u s ^ c tr o - j^
Leher (f\omaT^ )tidak normal
Gigi mulut (Sirnap1 tidak normal
THT (frormal^ tidak normal
fit'' UW1
Oada Jantung (^ormaO tidak normal
Paru ^normaij tidak normal fc U 2,s-£ o v
Perut (fiornjaO tidak normal W v ^ a -W r ^
Tungkai ^orrnaL^ tidak normal
Tat#\5>r\
USC Trim ester I
HPHT : VV^rKehamilan ..$TT.^..' minggu
GS (Gestational Sac) cm
CRL (Crown-rump Length) cm
DJJ (DenyutJantung Janin) dpm
Sesuai usia kehamilan 6 - minggu
Letak janin intrauterin/
ekstrauterin
Taksiran Persalinan ft / l l

Pemeriksaan laboratorium ( tanggal..... / ....../2 0 ....)

Hemoglobin gr/dL
Colongan darah * Rhesus
Cula darah sewaktu mg/dL
PPIA —
•H R/NR
•S R/NR
• Hepatitis B R/NR
• Lain-lain

STL; ::£aS^S*e
---- ----- - * "

(ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTU

DATA PEMERIKSAAN_________________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN_______
NamaPasien: Institusi: (p| ’X a i ^ l
Nomer RM : '1$* IPT Nama pemeriksa: dc P?
Tanggal : /s f t p t l '
Diagnosis : 6a K £&Mi3J*gg:________
Hasil pemeriksaan (deskriptif): U sr :
5 • P jl'liT ^ 6^\{ 5PfpUK f'^clSsn & ?D ■2,vr cjt-
(<?KT : 2 0 '(O ' X02.1 Ac • tv 17 OJr
=H •
® ’• fay^A
Tp P^3 © / (k V < ^ ™ '
O&^sl ^ckctjM.(!'CN ;
^Ueiafr 7 --
f2-~ (1 tw££ / -STotn
^€#5- Y—
^CvSrhh- Grr^vrs (tosher "

* W * .’ c . 9 ■
<^6^10- • -Ptjsvu / p / rla ,2''1'
(vvo r ,‘ - t t b - t ^W<A ;
[)t-l«4cMm( CP, 03dC^ lv \( ^ Pckri><
* * * ’r'v ~edeiw ~=\~^

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

‘frfltat*. c^ cr
3 a.A(r\ 4vf\Q£r4, ^i^Vp (wf^ttfen'NG
Catatan Fasilitator:
 PELAYANAN DOKTER

Pemeriksaan Dokter Trimester 1 (Usla kehamllan <12 minggu)

(Konsep : Anamnesa dan pemeriksaan dokter umum mengenai risiko Kehamilan

saat ini normal/ kehamilan berkomplikasi)

Pemeriksaan Fisjk
i Keadaan um um :.... / J
MUUIMH//7J

Konjunctiva ^normaj^ tidak

('normal^.>tidak normal Hasil USC
Sklera
Kulit ( nomjai^ tidak normal
n'k
Leher lSrjjjal-'* tidak normal
Cigi mulut (fiorrrylb tidak normal ' 3o45
THT ^fiormap1 tidak normal Lattuul (wtfr2_
Dada Jantung formal) tidak normal
Paru fr6rmaj? tidak normal xSiCAM U/0u|?
Perut ( ^norroaK tidak normal fr>p 2,1^0^
Tungkai ^orrnaU tidak normal Ac " £*13-0-
f"t \r v r o -
USC Trim ester I
HPHT :W«>/l*Kehamilan minggu 0 5 2 '■ ®
GS (Gestational Sac) cm ■fttSQAii for^/'O Xsv-
CRL (Crown-rump Length) cm U s^ '■
DJJ (Denyut Jantung Janin) dpm
Sesual usia kehamilan V M S minggu TdS^O-f\ ; 9-H -<$ - V o l>
Letak janin ^1^trauteffrr7,
^Kstrauterin
Taksiran Persalinan £U - 0 - 0 o VV ■

Pemeriksaan laboratorium ( tanggal..... / ....../2 0 ....)

Golongan darah * Rhesus

Gula darah sewaktu mg/dL _____
PPIA
•H R/NR
•S R/NR
• Hepatitis B R/NR
• Lain-lain _ __ _ __ _ __ --------------- — J

Kesimpulan : ...........................
Rekomendasi: ..........................
(ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTU

6
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN__________ ____________
Nama Pasien: Ccfrl* ^cvfciuk' Institusi: 3urai^ Margsv AtP(
Nomer RM : Nama pemeriksa: ^ f . M o fn ^ r^ -
Tanggal : vT / V T o r * •
Diagnosis : f, <S~
Hasil pemeriksaan (deskriptif):
:
£ '• ^efu U n -
C£L 4^
© ’ (?aik f Cm
973 ( B r tw-Wu W ^ e
1 ° -to/8M *mu% -
- (CtftA^fcva Ctw^arr A (j£vdc (c* ’ h kfrS
lUcun
£Wet? MpfervilF "7-
^M 3 T '• 'feiTFb^ ' (plct^vrfc kAcwu-Vfx' C U '
T V s r/*-* : C dkr\ ^ l£ Ao .
: ^AMsSg&r WSVc*C$gr
<kct£> foe^vcH te W ' ^ h ^ a fro
W o le i^ n f 0 /
'^VfWA'^b CfcaJ. Af
“ >£-

Kesan (diagnosis): ft 4-0 #tt * TTD dan Nama Fasilitator:

^6U/i ( ia W itvq^ I , (w fT ^ 'fe n '^

J <rCr'L/
Catatan Fasilitator:
 PELAYANAN DOKTER

Pem eriksaan Dokter Trim ester 1 (U sia keham ilan <14 minggu)

(Konsep
saat ini 'iS S E S namoriksaan
S S -Pkkas,,dokter umum mengenai ilslko Kehamilan

Pemeriksaan Fisik
i Keadaan umum:...£ *(k ../
Konjunctiva (JormaL-' tidak
o o 5

Hasil USG
Sklera tidak normal
Kulit (normal^ tidak normal
Leher (normal ; tidak normal
Gigi mulut ^normalj tidak normal m -4?
THT ^normaP tidak normal
Oak lvcLttA.i'1 (X ^u-fC M A t
Oada Jantung (normal; tidak normal
Paru '^noirrna?^ tidak normal
Perut tidak normal
c lC
Tungkai {normal tidak normal
03*3 ^
USG Trim ester I
HPHT : , Kehamilan ....'I...... minggu
U&k fo ta W W : fr (l Mrgfs--
GS (Gestational Sac) cm
CRL (Crown-rump Length) ^ /2 -i cm l^rcf^y <Pl2 - l o-v>~a^
DJJ(Denyut Jantung Janin) dpm
Sesuai usia kehamilan H minqqu
Letak janin Qntraul£tw/J
ekstrauterin
Taksiran Persalinan 92 -10 -'V o n

Pemeriksaan laboratorium ( tanggal / ..../20 )

Hemoglobin gr/dL
Golongan darah & Rhesus
Gula darah sewaktu mg/dL
PPIA ______
•H R/NR
•S R/NR
• Hepatitis B ' r/ nr
• Lain-lain ______— —

Kesimpulan : ...........................................................
Rekomendasi: ...........................................................
(ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTU
 4. PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 3
Level

No Tanggal Nam a U sia N o .R M D ia g n o s is C a p a ia n p e s e rt a k o m p ete n si T T D F a s i li t a t o r

I 11 HI

A o r^ .V

\ V i r i Y '* ' 26 f$
U\vn V o S fv p
faalU \S
a h
___ 5^1___

b \ ? o f ir O V f '? ? >'' n- ^

(h
1
^7

/
7

Q sw v^
^ w n W o ffl k<SU) N T

£"l P c A t . f l 3 ,0 f>^?5
o «> f o r 9 ]- y
f ^ - 3 ^ iifciiu
g .( m h
^ r v ir \ W »j5 * l h ip tL h -

6 a ?\ Ac H lv v?pr
i/
4 * fa n ) \i <2>
\m tn f/ T v y ^ l k \ 'f t - D r fU j W « - lc
___________________ j . / ____________
J O ' *

$ a - ^ M 9 *
lr ) Y )
• a w 'T 1
^(Pf?AO

^ ( n
•H 3 ^ S * ^ c { g r t 5 B 2.

W n e ^ g L©U|?r (ca^u
u
A
DATA PEMERIKSAAN________________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: \ifrvn* ' Institusi: (P( T ^ r © ^
Nomer RM : Nama pemeriksa: (V | $ h ^ rB P P
Tanggal : ^ nxV'V
Diagnosis : f i * ft An B w - v o vv*t >
Hasil pemeriksaan (deskriptif): a$&
£ v HPV^r '• t o ~ ^ . t» 2 j
0 ■■ kM U f 0 ^ W r> » i f fAfau-ten
'fp : left f£> 0 WP M r
i fe : r8 (fc > 3©, % G*^
r -f— P'rO '- *3Or0) CA
St(ec2. (Id^pU. ~~f— r 1' P .lM O

tcW f -Ipcz-Js— p- • X W
^ _ ft K
: C, £&> , I* - cQferv

tefcgw • " tfV O ' J r-M -T s z z

e^V : ek^ew —/ - ■
PvvJ ts f
§\f4c? ( z p
^ w fc iG p _________________________
Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator;

foO HSJ^-qo *
CJU01hp~
<J f M ' (m 9 va|>, (k\rz.U-Un N?
Catatan Fasilitator:
bgnh2 \pur*+ ei'ps
DATA PEMERIKSAAN_________ ^______ FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: CztlAi'A ( Institusi: \P| XOPOt^
Nomer RM : Namapemeriksa: ^ K enyan- -
Tanggal : - 3>- "Van/l
Diagnosis : GIP q Ac H ^ a ^
Hasil pemeriksaan (deskriptif): USt ‘
C- 4a a<?> £?, -9 ~ 7 o 2 .r
£>. £u loftu, O ^OSMO 4 v n ^ A tw'G, a-tenf*.

tp : 1(2- riot) - t?D ’■5, Mr

(fc • 2 -8 /3'Z. ro~
A r ' 2 - U b CK
Q c {l^
f-l '
te U r ; 4e < ^A
AH : G^':) r )' CiV\
4^§re-/< ■' C ' p ; zA>rs
* 'LOT* fcr '

<3*.y - 4 4 s l r ° c y r e ic * v ■ /_ , X<Kt$>re<\ p r M ir-r-J c Z u

M\V • ^ •
•GP
■© ______________________________
Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

G 'l^ O A O H %% ..a ^ Srv^

■V- IMCybrr^r-*- <ft“
Sow n V o /^ J W 9 ^ > , W ra « te n > \«
Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN______________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN___________
Nama Pasien: -Ar\vh. ' Institusi: VPI
NomerRM : c0'2 ^ \'U o Nama pemeriksa: Jip JPP
Tanggal : ?=)— ?■—-a■o'VL '
Diagnosis : % . P y f\-o H a-o>»g\ '
RSU KOTA TANGSEL
Hasil pemeriksaan (deskriptif): (jlS C *• vointon AnjtQ pauziah * C1-5-RS/OB Ml 0.9
17.03.2022 10:58:57 PM
W SR 325211SU1-22-03-17-4 18.3cm / 1.1 /14Hz Tib 0.2

? -fcU. W u^n
HPPT •
0 fcu o \ ,J mlIvv 'WrvgS<-[ FF1 / E2
SRI II 3 /C R M

TO (tt f f f
; qQ>(p ^ • 4 C ‘ 1 6 / 2? ok

frwA '■ I 8 6 t fcr '

^hewvT"/-
iatSMr*"' j^ H '-T -

UW • "V&A Maz& aq -T - W Z '

fe y C • (Pbr\ |>* A ' '
e k tf* -/* - •
AC 26.37cm|
GA 30 w 3a
HW : ED D 30.05.202
EFW 1806g
GA 31w2d|
K W te Q ED D 24.05.202r

Kesan (diagnosis): T l u aan Nama Fasilitator:

'^ P iA O ^
o
Z r M f\ \v r^ p d kx^O-p, U ^jvU :iV |V -e / ^ i t r W i l p h j c .
Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: CuWUy3^ Institusi:
Nomer RM : GT'Qlr Nama pemeriksa: c$<r PT
Tanggal : ^ ^j ■
Diagnosis : fc( pofl fc>Hag tycy-)
Hasil pemeriksaan (deskriptif): t o Sum iyati, * C1-5-RS/0B Ml 0 8 RSU KOTATANGSEL
325211SU1-22-03-17-2 GA=33w5d 1 1 .7 cm /1.1/19Hz Tib 0.2 17.03.2022 10:00:39 PM

$- Wpwr i s - 6 - W
o : tu W ile , Ok W^jeyvv, (K-Wet^-ikp'
C 6/M 3
FF1 I E3
SR I II 3 'C R I 4

tp ;n fepP : (9 fvAo c>- •

(tc
’ (c is ^ v ^ h 'o otvewi.tr ~ f~ A C * «*{ffc 1 O - •
iM w k ~ A =Pt '■ O
Te,'3 * P '1 1 '
'(Vvsrc^ • c ■c£fe p f ^ ^kn 't^ fc ^ D (fc rt-r
fit' '■ IS' OK p(j ~'<T' ~ rK>'i*)s-
: Q & A hc-iM^i- £ < 1 ^ V -
Qcv •• k p - n EDD
Cl (BPD/OFD)
S fA tf < z J
____ H b T ^ , v.-C^___________________
Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

fei P G A o H 3o

^ n a ^ 'lM P u p ^ h ^ C r tr , Ml ,. V hpxK . Catatan Fasilitator:

DATA PEMERIKSAAN ________ FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi: ( T ^ rv )^ -
Nomer RM : Nama pemeriksa: j?p
Tanggal : ft - i ~ 'i v 'i 'i
Diagnosis : &) f o A o H <^ q
C1-5-RS/OB Ml 0 9 RSU KOTA TANGSEL
Hasil pemeriksaan (deskriptif): a re : 325211SU1-22-03-17-7 1 5 .0 c m /1.0 /17Hz Tib 0 2 17.03.2022 11:54:52 PM

W ftr : ^ t* * i
O ^<u S a l t , 0
fJ jW r\ H t < \ ^ ,
Kftb-r -f-
(>N<ixaV - / - -lOftC cia

w »r VF^T2, fN&.W - Kc : % \O f cr
TCu5Vz.> r c •• Aon '. J ^ , r - T ^ 3 v ?2£) t f '
/>4>8r\ TpU £ 2 c < r

A ixrvX W ryf i
%.Wijr>n ^crjv r '
€&Cto^ ~ ( ~ '
~ l{ r-<2<oT/l-
$UV : '
SHfAffC -(£ )
-G ^
Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

C\^O A0M ; ^ - g g ( Ir P c B
v ‘V ° ‘
^W)Xr\ f V ^ 9 ^ f r \^ 5r& A '^ s lV\)tz Ot-knVe.
Catatan Fasilitator: