ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1, Ds:- Kecelakaan lalu lintas Penurunan Kapasitas

Adaptif Intrakranial
Do: - tekanan darah meningkat Cedera kepala berhubungan dengan
TTV: TD: 150/60 mmHg cedera kepala
Tekanan darah meningkat
Nadi: 130x/menit ditandai dengan
tekanan darah pasien
Pola napas tidak teratur
Suhu: 37,8oC meningkat yaitu

- Pola napas tidak teratur Tingkat kesadaran menurun 150/60 mmHg, pola
napas pasien tidak
- Reflek pupil negative Penurunan Kapasitas teratur, dan kesadaran
Adaptif Intrakranial klien koma dengan
- Kesadaran klien koma GCS: E:1, V:1, M:1
dengan GCS E:1, V:1,
M:1

2. Ds:- Kecelakaan lalu lintas Gangguan Ventilasi

Spontan berhubungan
Do:- terdapat penggunaan otot Cedera kepala dengan kelelahan otot
napas pernapasan ditandai
Kelelahan otot pernapasan dengan terdapat
- PO2 menurun penggunaan otot bantu
PO2 menurun napas pada pasien, PO2
Nadi pasien meningkat
menuun, nadi pasien
(takikardia) Nadi : 130x/menit Takikardia meningkat
Gangguan Ventilasi Nadi:130x/menit
Spontan
3. Ds:- Kecelakaan lalu lintas Pola Napas Tidak
Efektif berhubungan
Do: - Pola napas tidak teratur Cedera kepala dengan cedera kepala
ditandai dengan pola
- RR: 40x menit Pola napas tidak teratur napas pasien tidak
teratur, RR pasien
- Terdapat pernapasan
Pernapasan cuping hidung 40x/menit, terdapat
cuping hidung
pernapasan cuping
- Bunyi napas ronchi Penggunaan otot bantu hidung, bunyi napas
napas pasien ronchi, dan
- Pasien terpasang pasien terpasang
ventilator jenis PSMIV Pola Napas Tidak Efektif ventilator.
dengan FiO2 100%

-
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Umur/Jk : ….. Tahun No. RM :…

Dx. Medis : CKB TGL : ...

No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx

1. Setelah dilakukan SLKI: Kapasitas SIKI : Manajemen 1. Dengan adanya

tindakan Adaptif Peningkatan Tekanan peningkatan tersebut
keperawatan …
Intrakranial Intrakarnial menandakan tekanan
x… diharapkan
pasien tidak 1. Tingkat 1. Monitor tanda gejala pada intra kranial
mengalami kesadaran pasien peningkatan TIK mengalmi
peningkatan
meningkat (mis, ketekanan peningkatan
intrakranial
dengan kriteria dengan nilai GCS darah meningkat, 2. Jika status pernfasan
hasil: 15 tekanan nadi terganggu atau
2. TTV pasien melebar) abnormal
dalam rentang 2. Monitor status menandakan adanya
normal pernapasan gangguan pada
TD : 120/80 3. Meminimalkan implus otak
mmHg stimulus dengan 3. Memberikan
N : 60-100 menyediakan kenyamanan bagi
x/menit lingkungan yang pasien
S : 370C tenang 4. Untuk
RR : 20 x/menit 4. Berikan posisi semi mempertahankan
fowler kepatenan jalan
5. Atur ventilator agar nafas pasien
PaCO2 optimal 5. Untuk memenuhi
6. Pertahankan suhu kebutuhan oksigen
tubuh pasien pasien
7. Kolaborasi 6. Untuk
pemberian sedasi dan menginduksikan
anti konvulsan, jika tubuh pasien
perlu sehingga mampu
mentoleransi
prosedur medis yag
 kurang
menyenagkan seperti
rasa nyeri
2. Setelah dilakukan SLKI: Ventilasi SIKI: Manajemen 1. Untuk mengetahui
tindakan Spontan Ventilasi Mekanik keadaan pasien
keperawatan 1. Nadi normal 1. Periksa indikasi apakah mengalami
….x… jam (60-100x/menit ventilator (mis. kelelahan otot napas,
diharapkan tidak 2. Tidak ada Kelelahan otot disfungsi neurologis
terjadi gangguan penggunaan otot napas, disfungsi dan asidosis
ventilasi spontan bantu napas neurolois, asidosis respiratorik
dengan kriteria 3. Nilai PCO2 respiratorik) 2. Untuk mengetahuai
hasil normal (35-45 2. Monitor efek negatif efek negatif pada
mmHg) ventilator (mis. ventilator
Deviasi trakea, 3. Untuk mengetahui
barotrauma, apakah pasien
volutrauma, mengalami
penurunan curah peningkatan denyut
jantung, distensi jantung atau
gaster, emfisema pernapasan dan
subkutan) peningkatan tekanan
3. Monitor gejala darah pada pasien
peningkatan 4. Agar memudahkan
pernapasan (mis. pasien saat bernapas
Peningkatan denyut 5. Mengganti sirkuit
jantung atau ventilator
pernapasan, 6. Agar mengetahui
peningkatan tekanan keadaan ventilator
darah, diaphoresis, 7. Untuk mengatahui
perubahan status metode ventilator
mental) yang diberikan pada
4. Atur posisi kepala pasien
45-60o untuk
mencegah aspirasi
5. Ganti sirkuit
ventilator setiap 24
jam atau sesuai
 protokol
6. Dokumentasikan
respon terhadap
ventilator
7. Kolaborasi
pemilihan mode
ventilator (mis.
Control volume,
control tekanan atau
gabungan)
3. Setelah dilakukan SLKI : Pola Napas SIKI: Manajemen 1. perubahan pola napas
tindakan 1. Pasien tidak Jalan Napas seperti takipnea dan
keperawatan mengalami 1. Monitor pola napas Dyspnea dapat
….x… jam dyspnea 2. Monitor bunyi napas mengindikasikan
diharapkan pola 2. Frekuensi tambahan berlanjutan
napas pasien pernafasan dalam 3. Pertahankan keterlibatan/pengaruh
efektif dengan batas normal 16- kepatenan jalan napas pernafasan yang
kriteria hasil 20x/menit dengan head-tilt dan membutuhkan upaya
3. Tidak ada chin lift intervensi
pernafasan 4. Posisikan pasien semi 2. mengetahui
cuping hidung fowler atau fowler perkembangan
5. Berikan oksigen, jika pernafasan pasien
perlu 3. membuka jalan napas
6. Anjurlan asupan pasien
cairan 2000 ml/hari 4. memberikan
jika tidak kenyamanan pada
kontraindikasi pasien
7. Kolaborasi 5. membantu memenuhi
pemberian kekurangan oksigen
bronkodilator, jika dan mencegah
perlu terjadinya hipoksia
6. untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
pada pasien
7. pemberian
bronkodilator dapat
 membantu
melebarkan bronkus
(saluran pernafasan)
dan merelaksasikan
otot-otot pada saluran
pernafasan sehingga
proses bernafas
menjadi lebih ringan
dan lancar

4. Setelah dilakukan SLKI: Mobilitas SIKI: Dukungan 1. Mengetahui apakah

tindakan Fisik Mobilisasi ada keluhan pada
keperawatan 1. Dapa 1. Identifikasi adanya pasien
….x… jam menggerakan keluhan fisik lainnya 2. Mengobservasi
diharapkan pergerakan 2. Monitor kondisi perkembangan
mobilitas pasien ekstremitas umum selama pasien selama
terpenuhi dengan 2. Kekuatan otot melakukan mobilisasi melakukan
kriteria hasil meningkat 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
3. Tidak mengalami mobilisasi dengan alat 3. Untuk menjaga
kelemahan fisik bantu (misal, pagar keselamatan pasien
tempat tidur) 4. Untuk meningkatkan
4. Libatkan keluarga pengembangan
untuk membantu aktivitas pasien
pasien dalam 5. Melatih aktivitas
meningkatkan pasien
pergerakkan
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misl,
duduk di tempat tidur,
duduk disisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien :Ny. A Dx. Medis :Cedera Kepala Berat (CKB)

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1. 21/04/2022 1 Memoonitor tanda Ds:-

08.00 gejala peningkatan Do: TTV pasien

TIK (mis, ketekanan
TD: 150/60mmHg
darah meningkat,
tekanan nadi Nadi: 130x.menit
melebar) GCS:1x1

Eyes: 1. Motorik:1,
verbal: 1
09.00 1
Memonitor CVP Ds:-

Do: terpasang monitor

CVP NS 20 tpm
10.00
Memonitor pola
2 napas Ds:-

Do: pola napas tidak

teratur

10,15 2 Memoonitor bunyi

napas tambahan Ds: -

Do: bunyi napas ronchi

Memoonitor status

12.00 1 pernapasan Ds:-

Do: RR:40x.menit

Memberikan posisi
13.30 2 semi fowler Ds: -

Do: posisi pasien semi

 fowler

2 22/04/2022 1 Memonitor tanda Ds: -

08.00 gejala peningkatan D0: TTV pasien

TIK (mis, ketekanan
TD: 130/60mmHg
darah meningkat,
 tekanan nadi meebar) Nadi: 100x.menit

GCS: 8

Eyes:3, motorik: 3
verbal: 2
09,30 2 Memonitor pola
Ds:-
napas
Do: pola napas pasien
tida teratur

Meminimalkan
10.00 2 stimulus dengan Ds:
menyediakan Do: pasien berada di
lingkungan yang dalam ruang dengan
tenang kapasitas 1 kamar 1
pasien

11.30 1 Memonitor bunyi Ds:-

napas tambahan
Do: bunyi napas pasien
ronchi

13.00 1 Mengatur ventilator

agar PaCO2 optimal Ds:-

Do: ventilator yang

diberikan jenis PSMIV
dengan FiO2 100%

3 23/04/2020 1 Memonitor tanda Ds: pasien mengatakan

08.00 gejala peningkatan merasa lebih membaik

TIK (mis, ketekanan Do: kesadaran pasien
darah meningkat, komposmentis
tekanan nadi meebar) TTV pasien

TD: 130/70 mmHg

 Nadi: 70x/menit

GCS:12

Eyes:4, motorik:4,
verbal: 4
09.00 2 Memoonitor bunyi
Ds:pasien mengatakan
napas tambahan mampu bernapas dengan
baik

Do: bunyi napas klien

versikuler

10.00 2 Memoonitor status

pernapasan Ds:pasien mengatakan
tidak sesak

Do: RR: 20x/menit

Tidak adanya
Mengidentifikasi pernapasan cuping
10.30 3
adanya keluhan fisik Ds: pasien mengatakan
lainnya kaki kananya sakit

Do: pasien belum

mampu menggerakan
ekstremitas bawah

11.00 3 Memonitor kondisi

Ds:pasien mengatakan
umum selama lemas
melakukan
Do: kekuatan otot pasien
mobilisasi
Ekstremitas atas 5

Ekstremitas bawah 1

TTV

TD:130/70 mmHg

Nadi:70x/menit

RR: 20x/menit
11.30 3 memfasilitasi Suhu: 37,5oC
aktivitas mobilisasi
Ds: pasien mengatakan
 dengan alat bantu dapat menggerakan
(misal, pagar tempat badanya sedikit demi
sedikit tetapi dengan
tidur)
bantuan keluarga

Do: terpasang slide rail

Melibatkan keluarga
pada bed pasien
13.00 3 untuk membantu
Ds: pasien mengatakan
pasien dalam
di bantu oleh keluarga
meningkatkan saat ingin bergerak
pergerakkan
Do: pasien tampak
lemah keluarga pasien
tampak membantu
pasien

EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Penurunan Kapasitas S: Pasien mengatakan merasa lebih membaik

Adaptif Intrakranial
O:- Tingkat kesadaran pasien meningkat dengan
nilai GCS 12 E:4, M:4, V:4
- TTV pasien dalam rentang normal
TD : 130/70 mmHg
N : 70 x/menit
S : 37,50C
RR : 20 x/menit
A:Masalah teratisi

P: Hentikan intervensi

2 Pola Napas Tidak Efektif S: Pasien mengatakan mampu bernapas dengan

baik

O:- Pasien tidak mengalami dyspnea

- Frekuensi pernafasan normal20x/menit
 - Tidak ada pernafasan cuping hidung
A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi

3 Gangguan Mobilitas Fisik S: Pasien mengataan mampu menggerakan

badanya sedikit demi sedikit tetapi di bantu
oleh keluarganya

O:- belum mampu menggerakan pergerakan

ekstremitas bawah
- Kekuatan otot lemah, kekuatan otot
ekstremitas atas 5, ekstremits bawah 1
- Pasien tampak kelemahan fisik
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan Intervensi