Nama Lengkap :

NIS :

NISN :

Tempat Lahir :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (*)

Anak ke : dari : Bersaudara

Status dalam Keluarga : Kandung/Tiri (*)

Alamar Lengkap Siswa :

Nomor HP :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah Asal :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Alamat Orang Tua :

Pekerjaan Ayah :

Pekerjaan Ibu :

Nama Wali :

Alamat Wali :

No Hp Wali :

Pekerjaan Wali :

Memiliki Pacar : Ya/Tidak (*)

Gambar Denah Rumah :