I Berangkat dari : Puskesmas Sungai Limau

Ke :
Pada Tanggal :

II Tiba di : 0 Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sungai Limau
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V PERHATIAN
VI PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat,/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1 1