KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROPINS! BALI 4 Raya Puputan Niti Mandala Renon Denpasar Telephone: 0961-228718 ‘Laman: hito/balkemenkumham.g0 i, Emel: ppbi.Kemenkumhambali@amail. com BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKAS! Nomor :W20. PB.02.01 - 8881 Pada hati ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bali, kami yang bertandatangan dibawah ini, Kelompok Kerja Pemihan Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bali Tahun Anggaran 2022, sesuai dengan Keputusan Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang dan Jasa (UKPBJ) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Nomor : SEK.4-184.PB.02.01 Tahun 2021 Tanggal 07 Desember 2021 tentang Penetapan Kelompok Kerja Pemilhan Pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bali Tahun Anggaran 2022, yang terdiri dari 1. 1 Putu Putrawan NIP. 19770113 2001121001 Anggota 2. | Gede Agus Widiastrawan NIP. 19831104 2001121001 Anggota 3. Dewa Nyoman Sidayatra NIP. 198311042001121001 ‘Anpgota telah menyelenggarakan pembuktian Dokumen Kualifkasi paket pekerjaan: Nama Tender Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar Tahun Anggaran 2022 Kode Tender 2 18157252 Nilai Total HPS 5 Rp. 1.029.278.235,- Metode Evaluasi Harga terendah Sistem Gugur Metode Pengadaan : Tender Setelah Pokja membuka rapat ini pada jam 10.00 WITA, Pokja membuka dan menelaah beberapa dokumen pengadaan yaitu : a. Dokumen Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah ‘Tahanan Kelas IIB Gianyar Tahun Anggaran 2022 b. 1 (satu) Dokumen Penawaran penyedia yang telah didownload dari sistem SPSE melalui website www.lpse.kemenkumham.go.id; Setelah dilakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap penawaran yang masuk, maka Pokja mengambil kesimpulan sebagai berikut 1, Pokja Pengadaan mengadakan Pembuktian Kualifikasi terhadap penawaran rekanan yang masuk dan sah serta memenuhi persyaratan (terlampir) sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen Penawaran baik secara administrasi, teknis dan harga sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Evaluasi Penawaran dengan kesimpulan sebagai berikut;Cou cIC Lenka Terkoreksi La eeu Negois: 4i(Rp) | Kualiikasi | Kualitikast cG) Harga Hasil | Evaluasi_ | Pembuktian | CV. CAHAYA CINTA KAgIN | RP: 1.029.253.038,00 | 1.028.481.063 | SESUAI | SESUAI 2. Rincian hasil Pembuktian Kualifikasi dituangkan dalam lampiran berita acara ini dan ‘merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini 3. Terhadap penawaran yang memenuhi Pembuktian Kualifkasi serta dapat dipertanggungjawabkan, akan dilanjutkan ke proses selanjutnya Demikian Berita Acara Pembuktian Kuaifikasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Pokja Pengadaan sebagaimana tertera di bawah ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Pokja Pemilinan Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar ‘Tahun Anggaran 2022 —— [Putu Putrawan NIP. 19770113 200112 1 001 us Widiastrawan Dewa Nyoman Sidayatra (iP. 498311042001121001 _NIP. 19820502 200703 1 002, Menyetujui, Penyedia CV.CAHAYA CINTA KASIH,KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA, REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROPINSI BALI J. Raya Puputan Niti Mandala Renon Denpasar Telephone: 0361-228718 Laman: hit:/balkemenkumham, god, Email: ppb kemenkumhambali@amaicom DAFTAR HADIR PENYEDIA ACARA : Pembuktian Kualifikasi KEGIATAN : Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar Tahun Anggaran 2022 HARITANGGAL : Selasa / 28 Desember 2021 TEMPAT Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bali PERUSAHAAN TANDA TANGAN | pil wr Mirlyn | OY Cdyn C.duly | 1 | rote, a tetKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA, REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROPINSI BALI J. Raya Puputan Nii Mandala Renon Denpasar, Telephone: 0361-228718 ‘Laman: hiip/ball kemenkumham go. Emal: pobj.Kemenkumhambali@amailcom DAFTAR HADIR ACARA Pembuktian Kualifikasi KEGIATAN Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Kelas IIB Gianyar Tahun Anggaran 2022 HARITANGGAL : Selasa / 28 Desember 2021 TEMPAT : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bali No. UE NIP TANDA TANGAN 41. | | Putu Putrawan NIP. 19770113 2001121001 S———> | Gede Agus Widiastrawan | NIP. 19831104 2001121001 3. | Dewa Nyoman Sidayatra NIP. 198311042001121001KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROPINS! BALI JL Raya Puputan Niti Mandala Renon Denpasar, Telephone: 0981-228718 Laman: http: /bel; kemenkumham.go.d, Emalt: ppbj Kemenkumhambali@amai.com DOKUMENTAS! KEGIATAN Pembuktian Kualifkasi Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Gianyar Tahun Anggaran 2022LanerRan Berta Acar Pembuktan Kuaifias! Nomor W20.PB.02.01-8881 “Tanggal _: 25 Desember 2022 4, PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN ‘Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanen Negara Kelas IB Gianyar Tahun Anggaran 2022 SATKER RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB GIANYAR PENYEDIA CV. CAHAYA CINTA KASIH TIDAK | SESUAITIDA] ry ro Poe uae Ker. 8 | Kuatitincast Administrasi 7 [Data Aaminstast [Nama (Badan usaha), status |pusatleabang), alamat penyedia( v s ™ |domis Bukt kepemilkanipenguasaan tempat lusaha/kantor (SITU atau Keterangan v 8 M [Domisit Perusahaan) 7 |Landasan Hukam Pendian | Akta Pendrian Perusahaan [Badan Usaha [aida Perubahannya (ika ada) v = Mw 3 [Penguris Badan Usaha [Komisare untuk PTICV (Nama, Identtas [dan Jabatan) [Pengurus Perusahaan (Nama, ienttas Idan Jabatan) 7 |Nomor in Berusaha (NIB) atau [Klasifkas 1, Perdagangan Everan |Tanda Daftar Perusahaan (TDP) |Berbagai Macam Barang Yang |Utamanya Makanan, Minuman, Atau HTembakau Bukan Di | SupermarketMinimarket (KBLI 47112), l2. Perdagangan Eceran Sayuran (KBLI | y s ™ lar2t3), 3. Perdagangan Eceran Hast [Pertemakan (KBLI 47214), dan ‘mash beraku 3 ian Lannya Mem jn Usaha Perdaganan (SIUP) |Kualikasi Kei 1. Perdagangan Eceran [Berbagai Macam Barang Yang |Utamenya Makaran, Minuman, Atau |Tembakau Bukan Di |SupermarketMnimarket (KBLI 47112), 2, Perdagangan Eceran Sayuran (KBLI | ¥ s a 47213), 3. Perdagangan Eceran Hasi Perterakan (KBLI 47214), dan |; mash beriaku [Data Keuangan [Susunan Keperiki Sahar (Nam lalamat, denis, Persertase) 3 [Pak INPWP (Nomor dan Tanggal penerbtan) |v = uM[Buri laporen Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan) tahun 2020 dan status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasl Status Wajib Pajak [Data Person Tenaga ahi atau Nama, pendidkan,jabatan, lamp profesikeaiian [Data FasitasiPeraatand Jens alt, Jumlah, Kapasitas, Merk, Periengkapan [Tahun pembuatan, Kondi, but kepemiikan IMenyampaikan Pakia Integras [Sesual form Pakia niogitas atau Langsung dalam SPSE_ 70 Menyampaikan form alfa [Seeua form Kualiikai dalarn LPSE atau] orm isiankualikasi Tr [Menyarpaikan Surat Pemyataan [sesual pereyaratan ddalam dokurmen pengadaan Kualifikasl Teknis Penyediaan barang pada dish yang sama paling kurang 1 (satu) Jpekerjaan dalam kurun wakts (cat) tahun teakhir bak di ingkungan pemerntah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak [Kode KBKINo 1 : dvs! Hasi Pertanian nortkultra, perkebunen, 04 : kan dan Hasi Perkanan Lainnya [2 : Daging, kan, Buah-Buahan, Sayur- | Sayuran Minyak Dan Lemak [Penyediaan barang sekurang- kurangrya dalam kelompok/grup lyang sama paing kurang 1 (sat) [pekerjaan dalam kurun waktu 3 (ga) tahun trakir balk lingkungan pemerintah maupun | swasta,termasck pengalaman |subkontrak [Kode KBKINe 012: sayur sayuran Jor3 : Buah-buahan dan kacang: kecangan Jo1S : Akar-akaran dan umbiambian lyang dapat dimakan yang mengandung karbohidat atau berinuin tinggi let: kan, hidup, segar atau dingin 1211 daging dan hasi-hasinya [215 : Minyak dan lemak dari hewani dan lnabat Sistem Evaluas: sistem gugur ket. 1 2 3 S= Sesual 1 Putu Purawan | Gede Agus Widiastrawan Dewa Nyoman Sidayatra, MENYETULUI, PENYEDIA even aia TS = Tidak Sesuai ° ‘NIP. 197701132001121001 NIP, 198311042001121001 NIP, 1982050220070310023, PEMBUKTIAN KUALIFIKAS! PERALATAN rexeran Penguin tn ihren Wag Baan Paya psn Rana ahr pK 8 Gn Tahin rage 2022 saver UA AAU NECARAKELAS I GANA ened EVLCAAYACNTARASH ve] nemo nt] tomas |i [eons reece] om Tem] oe [S| ie noe ‘mas sit : + fuoscsox | + som | PE | os fee] | os | ow 2 jrouwurenrc| 1 awror | + soo | see | om | Me, aloe | > Jprarer + foramen | 1 sow | fren | nae | tty wlos [ow rete Heenan ie « (gine + fSomgee | + | nme] aoe |= | mn mls fw ad Linon | 5 = ee : + [Bectron| + (esa 10% om | pan ” " [races |g freemaces | 40 soe ew |, ole |» les lwatexe entian ET AE MENEND, Ti TAK MEMENM ASEGUA, To TOA SESUAL Ketmpot Ke sis) Perth Pegaso Bahan akanan Wage Bian Persp pata Rah Tahaan Negi Kets B Glare Tahun Anguan 202 2 oade Age estoran 23 Devanaman Saat MenveruuPenreDa up. 7702001121001 up. not 42001 2001 ‘up swegoser200791002 =>‘nie uae Benya UepRuosieg SNe, URFeefeIe KRUOLON nner | soe ves sos enuca] —w wo fovms | ow | oa fos | ates | wail | : om, | soras onl 1x | | retina sine] wef me] | me | amity | ameasrd] | aa vet ve alow w smi | vranvv | empl BS | a | eames (ome yay) sn cane suo as oa eas i mation] I z x vere | 008) Sat! | anon | Petes [PG | at ery |e] wy | my | apr futon! eee] ag | eM oss nennnanad Ivor RNAS WiSYav _uvsnvo i SIDI VAVORN W m8 us zac ently une] fue ay se CON UeRYEL Geum oped ueEeseuRy YEU Ee) LEU REG UePeELOg sWoswad IsvaIarIvN NYILINEWad Z