LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT

Oleh :

Sekar Ayu Wigati (19.2.05.01.0002)

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN SAINS

UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI

TAHUN 2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan pendahuluan "Nyeri Akut" ini disusun untuk memenuhi tugas Pra Klinik 1 di
semester 2 Tahun Ajar 2020-2021 selama masa pandemi, yang telah diperiksa dan disetujui
pembimbing pada :

Hari :

Tanggal :
 Laporan Pendahuluan

Nyeri Akut

A. Konsep Teori
1. Definisi
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada
seorang pasien di rumah sakit (Perry&Potter, 2009).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana,
nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya
akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Perry&Potter 2009).
Menurut PPNI (2016) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
lebih 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai
berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan
atau tanpa pengobaan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut
biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya
menunjukkan gejalan perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
meningkat serta pallor (Mubarak et al, 2015).

2. Etiologi
Penyebab nyeri akut salah satunya adalah agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari
sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat
subjektif dan individual (Potter & Perry, 2010). Nyeri juga merupakan pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial (Smeltzer & Bare, 2001).
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi
bedah, dan memiliki awitan bedah yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi
(ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang
rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien
yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat,
denyut jantung dan tekanan darah meningkat. Nyeri ini biasanya berlangsung tidak
lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak dan biasanya penyebab serta
lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot
dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.

3. Klasifikasi Nyeri Akut

Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe
nyeri. Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah
 pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-
tipe nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan
intensitas, model tranmisi, lokasi nyeri dan kausatif dari penyebab nyeri itu sendiri
(Perry&Potter 2009).
Nyeri akut dibagi menjadi 2 bagian :
a. Nyeri somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang atau ligament karena disini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminology nyeri musculoskeletal diartikan sebagai nyeri somatik.
Nosiseptor disini menjadi sensitive terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika
terluka atau kesleo. Selain itu, nyeri juga bisa terjadi akibat iskemik, seperti
pada kram otot. Hal ini pun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik
umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan
telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakan bagian yang cedera, nyerinya
akan bertambah berat (Perry & Potter, 2009).
b. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus, limfa,
hati dan ginjal), rongga pelvis (ovarium, kantung kemih dan kandungan).
Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau di insisi, digunting atau
dibakar, organ somatic justru tidak. Organ viseral akan terasa sakit kalau
mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya
terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mual-muntah
bahkan sering terjadi refer yang dirasakan pada kuit (Perry & Potter, 2009).

4. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

Gejala dan tanda menurut PPNI (2016) adalah sebagai berikut :
- Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri), frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur.

- Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : tidak tersedia
Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,
proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan
diaphoresis.
5. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri Akut
Nyeri merupakan suatu keadaan yang kompleks yang dipengaruhi oleh fisiologi,
spiritual, psikologis, dan budaya. Setiap individu mempunyai pengalaman yang
berbeda tentang nyeri. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri adalah sebagai
berikut :
a. Tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang akan
memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak
cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan
dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri
untuk mereka. Di sisi lain, prevelensi nyeri ada individu lansia lebih tinggi karena
penyait akut atau kronis dan degenerative yang diderita. Walaupun ambang batas
nyeri tidak berubah karena penuaan, efek analgesic yang diberikan menurun
karena perubahan fisiologis yang terjadi (Mubaraka et al, 2015).
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang memengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan
anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun, secara umum
pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri
(Murabarak et al, 2015).
c. Keletihan
Keletihan atau kelelahan dapat meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan merupakan kemampuan koping.
Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita
penyakit dalam jangka waktu lama. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur,
maka persepsi nyeri bahkan terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih
berkurang setelah individu mengalami suati periode tidur yang lelap dibandingkan
pada akhir hari yang melelahkan (Perry & Potter, 2009).
d. Lingkuhan dan dukungan keluarga
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan dan
aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu,
dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian,
tanpa keluarga atau teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan
nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari
keluarga dan orang-orang terdekat (Mubarak et al, 2015).
e. Gaya Koping
Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk memperlakukan nyeri.
Seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus internal merasa bahwa diri
mereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi nyeri. Sebaliknya,
seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus eksternal lebih merasa bahwa
faktor-faktor lain didalam hidupnya seperti perawat merupakan orang yang
bertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakannya. Oleh karena itu, koping
pasien sangat penting untuk diperhatikan (Perry & Potter, 2009).
f. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri
dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat
dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan
nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut member kesan ancaman,
suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Derajat dan kualitas nyeri yang
dipersepsikan pasien berhubungan dengan makna nyeri (Perry & Potter, 2009).
g. Ansietas
Individu yang sehat secara emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri
sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status emosional yang
kurang stabil. Pasien yang mengalami cedera atau menderita penyakit kritis,
seringkali mengalami kesulitan mengontrol lingkungan perawatan diri dapat
menimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung hilang sering
kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian (Perry & Potter, 2009).
h. Etnik dan nilai budaya
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup.
Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Latar belakang
etnik dan budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan
ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif
 dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih
memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain
(Mubarak et al, 2015).
6. Pengukuran intensitas nyeri
Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa parah nyeri yang
dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual,
serta kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respons fisiologis tubuh terhadap nyeriitu sendiri,
namun pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti
tentang nyeri itu sendiri.

1) Skala intensitas nyeri deskritif.

Skala deskritif adalah alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale-VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri atastiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun
dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini di-ranking dari
“tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

2) Skala penilaian nyeri numeric

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales-NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi data. Dalam hal ini, klien menilai nyeri
dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat
mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik

3) Skala analog visual

Skala analog visual (Visual Analog Scale-VAS) tidak melabel subdivisi.
VAS merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri terus-
menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi
klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat
merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat
mengidentifikasi setiap titik paada rangkaian daripada dipaksa memilih satu
kata atau satu angka

4) Skala nyeri menurut Bourbanis

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan
tidak menghabiskan waktu banyak saat klien melengkap
PATHWAY :

Asuhan Keperawatan
BIODATA

Nama : Tn. A
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Buruh pabrik
Agama : Islam
PendidikanTerakhir : SMA
Alamat : Jalan tosaren 1 gg s dinoyo no 15 kelurahan tosaren
No.Regester :
TanggalMRS :
TanggalPengkajian : 26 Juli 2021

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama:
a. Saat masuk rumah sakit : tidak ada
b. Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan
seperti tertikam dan menjalar ke perut bagian bawah sebelah kiri, skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan
kadang-kadang muncul, dan pasien mengatakan nyeri muncul jika pasien terlambat makan. Pasien
tampak meringis, gelisah, lemas, sulit tidur. Mual dan muntah setiap kali makan. Nafsu makan
berubah

2. RiwayatPenyakitSekarang : Keluhan yang dirasakan mulai muncul 2 hari yang lalu karena perut
kembung dan makan terlambat.

3. RiwayatKesehatan Yang Lalu : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

4. RiwayatKesehatanKeluarga : Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan

5. Genogram : tidak dilakukan pengkajian (saya tidak bisa)

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktutidur : Pasien biasanya tidur jam 22.00

2. WaktuBangun : Bangun jam 06.00
3. Masalahtidur : Pasien kesulitan tidur karena sering terbangun akibat nyeri
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Saat tidur pasien mematikan lampunya
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : Saat lampu nyala atau berisik

B. POLA ELIMINASI :

1. BAB : 1x dalam sehari, warna kuning, konsistensi normal

2. BAK : Bisa 3-4x sehari, warna kuning, bau khas, perubahan saat sakit 2x sehari.
3. Kesulitan BAB/BAK : pasien tidak ada kesulitan bab/bak
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlahdanjenismakanan : pasien memiliki pola makan yang tidak teratur bahkan Saat sakit
pasien hanya menghabiskan 3-5 sendok makan dari porsi yang disediakan
 2. WaktuPemberianMakan : Pagi jam 07.00, Siang 12.00
3. JumlahdanJenisCairan : Pasien minum 5-7 gelas sehari
4. WaktuPemberianCairan : sewaktu-waktu atau setelah makan dan saat minum obat

5. Pantangan : pasien tidak memiliki pantangan

6. MasalahMakandanMinum
a. Kesulitanmengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitanmenelan : tidak ada kesulitan menelan
c. MualdanMuntah : pasien mual dan muntah saat makan
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien dapat makan sendiri tanpa dibantu oranglain

7. Upayamengatasimasalah : pasien mengatakan makan secukupnya agar tidak muntah

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. PemeliharaanBadan : Pasien mandi 2x sehari

2. Pemeliharaan Gigi danMulut : gosok gigi 2x sehari
3. PemeliharaanKuku : kuku bersih dan tidak panjang
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

DATA PSIKOSOSIAL

A. PolaKomuniasi : pasien dapat berkomunikasi dengan baik

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : orangtua dan kakaknya
C. Rekreasi : px sudah lama tidak rekreasi
Hobby : bersepeda
Penggunaanwaktusenggang : saat libur kerja pasien menggunakan waktunya untuk bersepeda
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak ada
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial : interaksi pasien dan keluarga baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Orang tua

DATA SPIRITUAL

A. KetaatanBeribadah : pasien sholat 5 waktu dan tergabung dalam remaja masjid

B. Keyakinanterhadapsehat / sakit : pasien menganggap sakitnya saat ini adalah sebagai bentuk ujian
C. Keyakinanterhadappenyembuhan : pasien yakin untuk sembuh

PEMERIKSAAN FISIK :

A. KesanUmum / KeadaanUmum : pasien lemah, gelisah, pasien memegang area ulu hati, saat
dipalpasi pasien meringis. Skala nyeri 6. Pasien mual dan muntah setiap kali makan, nafsu makan
menurun.
Tinggi badan : 165cm BeratBadan : 55 kg

B. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36 C Nadi : 93x/mnt
Tekanandarah : 110/80 mmHg Respirasi : 20x/mnt

C. PemeriksaanKepaladanLeher :

1. Kepaladanrambut
a. BentukKepala : normal , tidak ada massa
Ubun-ubun : datar tidak cekung
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : bersih tidak kusut

Bau : tidak berbau

Warna : hitam
c. Wajah : pucat
Warnakulit : sawo matang
StrukturWajah : simetris

2. Mata
a. KelengkapandanKesimetrisan : simtris kanan dan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal (saat kelopak ditarik kebawah, kelopak kembali pada
posisi anatomi)
c. Konjunctivadan sclera : konjungtiva tidak anemis dan sclera putih
d. P u p il : besarnya sama dan bulat
e. KorneadanIris : kornea jernih tidak ada defek pada epitel kornea
f. KetajamanPenglihatan / Visus : *) penglihatan pasien normal tidak kabur

g. Tekanan Bola Mata : *)

tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
3. Hidung
a. TulangHidungdanPosisi Septum Nasi :tidak ada pembengkokan
b. LubangHidung : simetris kanan dan kiri

c. CupingHidung : tidak ada tanda tanda pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. BentukTelinga : simetris kanan dan kiri
Ukuran Telinga : besarnya sama kanan dan kiri
Ketegangan telinga : tidak ada ketegangan pada otot telinga bagian dalam

b. LubangTelinga : besarnya sama kanan dan kiri

c. Ketajamanpendengaran : pasien tidak memiliki gangguan pendengaran, tidak ada nyeri tekan
saat di palpasi

5. MulutdanFaring :
a. KeadaanBibir : warna bibir merah pucat, simetris atas bawah, bibir kering, tidak ada
cyanosis, tidak ada massa, tidak ada luka
b. KeadaanGusidanGigi : gusi dan gigi bersih , tidak ada carries, tidak ada pendarahan

c. KeadaanLidah : simetris , tidak ada nyeri saat menelan

6. Leher :
a. PosisiTrakhea : normal terletak pada garis tengah tubuh
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : tidak ada gangguan saat berbicara
d. KelenjarLymphe : tidak ada pembesaran

D. PemeriksaanIntegumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kembali dengan cepat
e. Tekstur : lentur
f. Kelembapan : kulit kering
g. Kelainanpadakulit : tidak ada kelainan

E. PemeriksaanPayudaradanKetiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak dilakukan pengkajian
b. Warna payudara dan Areola : tidak dilakukan pengkajian
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak dilakukan pengkajian
d. Axila : tidak dilakukan pengkajian
 F. PemeriksaanThorak / Dada :
1. InspeksiThorak
a. BentukThorak : simetris kanan dan kiri
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/mnt
- Irama : lambat, teratur, hanya keluar-masuk melalui hidung
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda dipsnea .

2. PemeriksaanParu
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, sama bergetar
antara kiri dan kanan
b. Perkusi : suara sonor
c. Auskultasi
- Suaranafas: suara nafas vesikuler
- SuaraUcapan : intensitas suara kanan dan kiri sama
- SuaraTambahan : tidak ada suara tambahan
3. PemeriksaanJantung
a. InspeksidanPalpasi
- Pulpasi : tidak ada pulsasi
- Ictus Cordis : ICS V
b. Perkusi : batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : ICS V Mid clavicula sinistra
Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dextra
c. Aukultasi
- BunyiJantung I : LUB
- BunyiJantung II : DUB
- Bising/murmur : tidak ada

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 14x/mnt
- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : nyeri saat ditekan pada area ulu hati
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak dilakukan pengkajian
d. Perkusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak dilakukan pengkajian

H. PemeriksaanKelamindan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak dilakukan pengkajian
b. Meatus Urethra : tidak dilakukan pengkajian
c. Kelainan-kelainanpadaGenetaliaEksterna dan Daerah Inguinal: tidak dilakukan pengkajian
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak dilakukan pengkajian
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak dilakukan pengkajian

c. Perenium : tidak dilakukan pengkajian

..

I. PemeriksaanMuskuloskeletal( Ekstrimis )
 a) Kesimestrisanotot : simetris
b) Kekuatanotot : normal , pasien dapat melakukan aktifitas tanpa dibantu orang
lain
c) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

J. PemeriksaanNeorologi
1. Tingkat kesadaran( secarakualitatif ) : composmentis
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : pasien tidak merasakan sakit kepala,
pasien tidak mengalami kejang

3. Fungsi Motorik : tidak dilakukan pengkajian (saya tidak bisa)

4. FungsiSensorik : tidak dilakukan pengkajian (saya tidak bisa)

6. Refleks :
a) RefleksFisiologis : tidak dilakukan pengkajian (saya tidak bisa)
a) RefleksPatologis : tidak dilakukan pengkajian (saya tidak bisa)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisiemosi/Perasaan : pasien mengaku stress selama pandemi karena ia diberhentikan
dari pekerjaannya

b. Orientasi : sesuai, pasien dapat menjelaskan tempat, orang,dan waktu

c. Proses berfikir( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : pasien mampu mengingat

dengan cepat, perubahan saat sakit proses berfikir jadi terganggu karena pasien hanya memikirkan
sakit nya saja
d. Motifikasi( kemampuan ) : pasien mampu mengambil keputusan dengan baik

e. Persepsi : pasien mengatakan dirinya adalah orang ekstrovert jadi mudah untuk bergaul
dengan orang baru

f. Bahasa : Indonesia dan jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DiagnosaMedis : tidak ada

B. PemeriksaanDiagnostik/PenunjangMedis :
1. Laboratorium : tidak ada
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen : tidak ada
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. ECG :. Tidak ada

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : tidak ada
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : tidak ada
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. penatalaksaan nyeri secara non farmakologis :
a. Stimulasi dan massase kutancus
b. Terapi es dan panas
c. Trancutaneus elektric nerve stimulation
d. Distraksi
e. Teknik relaksasi
f. Imajinasi terbimbing
h. Hipnosis ………………………………………………………………………………………………
………………………

………………, ............................................

Mahasiswa,

_______________________
NPM :
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

NamaPasien :Tn. A No. Reg. : ______________________

Tang Kemungkinan
Kelompok Data Masalah TT
gal Penyebab
26/07/ DS : px mengatakan nyeri Stress berkepanjangan Nyeri akut
2021 pada ulu hati sejak 2 hari
yang lalu, nyeri terasa seper
ti tertikam dan menjalar ke
perut bagian bawah kiri Pola makan tidak teratur

DO :
-pasien tampak meringis
-gelisah dan lemas
-sulit tidur Inflamasi mukosa
-mual dan muntah lambung
-nafsu makan berubah
-skala nyeri 6
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 93x/mnt
S : 36 C
RR : 20x/mnt
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Daftar DiagnosisKeperawatanPrioritas( A. Maslow)

NamaPasien :Tn. A No.Reg.: ______________________

No. DiagnosisKeperawatan Tanggalditemukan TanggalTeratasi TTD
1 Nyeri akut b.d inflamasi mukosa 26 juli 2021 27 juli 2021
lambung d.d nyeri pada ulu hati sejak 2
hari yang lalu, px tampak meringis,
gelisah dan lemas, kesulitan tidur, mual
muntah, nafsu makan berubah, skala
nyeri 6.
TD : 110/80 mmHg
N : 93x/mnt
S : 36 C
RR : 20x/mnt

Tan
DiagnosisKeperawatan
ggal
Nyeri akut b.d inflamasi mukosa
26/07/ lambung d.d nyeri pada ulu hati
2021 sejak 2 hari yang lalu, px tampak
meringis, gelisah dan lemas,
kesulitan tidur, mual muntah,
nafsu makan berubah, skala
nyeri 6.
TD : 110/80 mmHg
N : 93x/mnt
S : 36 C
RR : 20x/mnt
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
LuaranKeperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, Tingkat
Nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
-keluhan nyeri menurun
-meringis menurun
-gelisah menurun
-kesulitan tidur menurun
-mual dan muntah menurun
-nafsu makan meningkat
IntervensiKeperawatan TT
Manajemen Nyeri
Observasi :
1.identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2.identifikasi skala nyeri
3.identifikasi respons nyeri nonverbal
4.identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5.identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6.identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7.identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8.monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9.monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
10.berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
11.kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
12.fasilitasi istirahat dan tidur
13.pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi mereda
kan nyeri.
Edukasi
14.jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15.jelaskan strategi meredakan nyeri
16.anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NamaPasien :Tn.A No. Reg. : _______________________

Tanggal /
DiagnosisKeperawatan TindakanKeperawatan TT
Jam
Nyeri akut b.d inflamasi 26/07/21 1. mengidentifikasi lokasi nyeri
mukosa lambung d.d 15.00 2. mengidentifikasi skala nyeri
nyeri pada ulu hati sejak 14. menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2 hari yang lalu, px 10. memberikan teknik kompres hangat
tampak meringis, gelisah
dan lemas, kesulitan tidur,
mual muntah, nafsu 18.00 2. mengidentifikasi skala nyeri
makan berubah, skala 18. mengajarkan teknik nonfarmakologis
nyeri 6. untuk mengurangi rasa nyeri
TD : 110/80 mmHg 10. memberikan teknik akupresur
N : 93x/mnt 5. mengidentifikasi pengetahuan dan
S : 36 C keyakinan tentang nyeri
RR : 20x/mnt
20.00 10. memberikan terapi musik
10. memberikan teknik kompres hangat

21.00 8.memonitor keberhasilan terapi yang sudah

diberikan
16.menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
12. memfasilitasi istirahat dan tidur

27/7/21 4.mengidentifikasi faktor yang memperberat

08.00 nyeri
15. menjelaskan strategi meredakan nyeri
16. menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

12.00 1.mengidentifikasi intensitas nyeri

2. mengidentifikasi skala nyeri
12. memfasilitasi istirahat dan tidur

15.00 4.mengidentifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri
11.memberikan teknik akupresur

18.00 2.mengidentifikasi skala nyeri

18.mengajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

NamaPasien : Tn.A
Tanggal/ DiagnosisKeperawatan
Jam
26/07/21 Nyeri akut b.d inflamasi
21.00 mukosa lambung d.d
nyeri pada ulu hati sejak
2 hari yang lalu, px
tampak meringis, gelisah
dan lemas, kesulitan tidur,
mual muntah, nafsu
makan berubah, skala
nyeri 6.
TD : 110/80 mmHg
N : 93x/mnt
S : 36 C
RR : 20x/mnt
27/07/21
18.00
EVALUASI
No. Reg. : __________________________
Evaluasi TT
S : Pasien mengatakan bahwa nyeri
sedikit menurun setelah melakukan
teknik kompres hangat, kesulitan tidur
cukup menurun, mual sedikit menurun,
nafsu makan cukup membaik
O : skala nyeri 4
A : masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan
menganjurkan pasien untuk memonitor
nyeri secara mandiri
S : pasien mengatakan bahwa sudah
tidak nyeri lagi, kesulitan tidur sudah
menurun, mual dan muntah sudah
menurun, nafsu makan membaik
O : skala nyeri 0
A : masalah nyeri akut teratasi
P : intervensi dihentikan