Nama Pasien : Tanggal di

........................................................................
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPOTERMI
temukan
....../...../.....
Jenis Kelami : .......................................................................
Nomor RM : ....................................................................... Tanggal di
Tanggal Lahir: .......................................................................
hentikan
...../....../......
( Tempelkan label pasien apabila ada)

Tgl / Nama/
Pukul Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Actula / Resiko Tujuan : Tindakan Mandiri
HIPOTERMI 1. Monitor vital sign tiap 2 jam
Setelah dilakukan perawatan selama 2. Monitor akral tubuh pasien
Definisi : suatu kondisi .......... x 24 jam hipotermidapat teratasi : 3. Monitor warna tubuh dan suhu
dimana mekanisme tubuh tubuh
untuk pengaturan suhu Kriteria hasil : 4. Monitor intake dan output cairan
kesulitan mengatasi tekanan  tanda tanda vital dalam batas 5. Monitor status respirasi
suhu dingin normal 6. Monitor status nutrisi
 TD : 120/80 mmHg 7. Berikan pasien selimut hangat,
Berhubungan dengan :  N : 60-100x/menit bila perlu
 S : 35.6 – 37.5 C
 Usia 8. Pindahkan pasien dari lingkungan
 RR :16 – 20 x/menit
 Paparan lingkungan yang dingin dan tempatkan
 kesadaran : compos mentis
yang dingin dilingkungan yang hangat
 akral teraba hangat
 Penguapan dari kulit 9. Monitor gejala – gejala yang
 tidak terdapat nyeri otot
pada lingkungan
 berkeringat ketika panas berhubungan dengan hipotermi
yang dingin
 pupil : isokor seperti : kelelahan, kelemahan,
 Kerusakan
 tidak ada sakit kepala bingung, apatis, kerusakan
 Hipotalamus
 tidak ada kejang koordinasi, bicara yang ngelantur
 Penurunan
metabolic rate dan perubahan warna kulit
 Tidak beraktivitas 10. Tingkatkan intake cairan dan
 Berpakaian yang nutrisi
tidak tepat Perawat
11. Selimuti pasien untuk mencegah
 Malnutrisi
hilangnya kehangatan tubuh
 Medikasi
 Trauma 12. Diskusikan tentang pentingnya
....................................... pengaturan suhu dan
....................................... kemungkinan efek negative dari
... kedinginan.
13. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
DS :
penanganan emergency yang
 .......................................
....................................... diperlukan
....................................... 14. Ajarkan indikasi dari hipotermi
....................................... dan penanganan yang diperlukan
....................................... ...............................................................
......... ...............................................................
 .......................................
...............................................................
.......................................
.....................
.......................................
....................................... DPJP
.......
DO : Kolaborasi
 Temperatur tubuh Dengan tim medis
dibawah range .....................................................................
normal ...............................................................
 Kulit dingin
...............................................................
 Bantalan kuku
sianotik ...............................................................
 Hipertensi ...............................................................
 Pucat ...............................................................
 Piloereksi ...........................................
 Gemetar
 Pengisian kapiler
lambat > 3 detik

EMC-S/F/KEP/011.5/1/2019-00
 Nama Pasien : Tanggal di
........................................................................ temukan
....../...../.....
Jenis Kelami : .......................................................................
Nomor RM : ....................................................................... Tanggal di
hentikan
Tanggal Lahir: .......................................................................
...../....../......
( Tempelkan label pasien apabila ada)
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
SISTEM HEMATOLOGI
Tgl / Nama/
Pukul Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Actual/Resiko : Perdarahan Tujuan : Tindakan Mandiri
1. Awasi tanda – tanda vital,
Setelah dilakukan perawatan selama bandingkan dengan hasil
Berhubungan dengan : .......... x 24 jam perdarahan tidak terjadi normal pasien sebelumnya.
 Aneurisma.
2. Catat respon fisiologi
 Koagulasi intravaskuler.
Kriteria hasil : individu pasien terhadap
 Gangguan
gastrointestinal.  tanda tanda vital dalam batas perdarahan. Misalnya:
 Penyakit gastric disertai normal: Perubahan mental,
polip usus, varises.  TD : 120/80 mmHg kelemahan, gelisah, ansietas,
 Trauma / pembedahan.  N : 60-100x/menit pucat, berkeringat, takipnoe
 Komplikasi post partum, (  S : 35.6 – 37.5 C & peningkatan suhu
atonia uteri, plasenta  RR :16 – 20 x/menit 3. Pantau tanda – tanda
yang terhan ).  Membran mukosa tidak kering.
perdarahan yang persistem (
 Gangguan fungsi hati  Akral teraba hangat
( sirosis & hepatitis ).  Turgor kulit elastis. periksa semua sekresi atau
 Koagulasi yang melekat  Kapilari revil ≤ 3 detik. daerah okultisme
( trombositopenia ).  Gelisah tidak ada.
 Efeksamping pengobatan  Produksi urine stabil.
 Tidak ada perdarahan. Kolaborasi
…………………………………….. ........................................................................ dengan tim medis
.............................................. ........................................................................
1. Dengan tim medis dan
.............................................. ....
.......... petugas Lab dalam
pemantauan koagulasi Perawat
Data Subyektif : termasuk waktu protombin
........................................................... (PT), waktu troboplastin
........................................................... partia (PTT), Fibronogen,
........................................................... degradasi / split fibrin &
......................
trombosit.
Data Obyektif :
 Pucat. 2. Catat HB / HT sebelum dan
 Konjungtiva anemis. sesudah kehilangan darah.
 Akral dingin. 3. Melindungi pasien dari
 Gelisah. trauma yang dapat
 Tanda-tanda Vital. menyebabkan perdarahan.
 Hb. 4. ....................................................
............................................... ....................................................
...............................................
....................................................
...............................................
....................... ....................................................
....................................................
....................................................
DPJP
...........

EMC-S/F/KEP/011.5/1/2019