Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok
dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
0
1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan SK Pemilik ttg struktur
oleh Pemilik. organisasi Fasyankes 5
0 10
2. Pimpinan menetapkan Penanggung SK Kepala Fasyankes
Jawab pada tiap jabatan yang ada pada 5
struktur.
10
0
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Fasyankes dan pemangku Alur komunikasi SPO komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada pada jabatan pada struktur dan koordinasi koordinasi 5
struktur.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Skor
Kesehatan Eksternal
sebagai acuan 0
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas Kepala dan
kewenangan yang berkait dengan struktur masing-masing pemangku
jabatan 5
organisasi fasilitas kesehatan
10
2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku Kepala Fasyankes dan pemangku Pemahaman
jabatan, dan karyawan memahami tugas, jabatan pada struktur terhadap uraian 0
tanggung jawab dan peran dalam tugas
5
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
fasilitas kesehatan. 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Kepala Fasyankes dan pemangku Evaluasi Bukti evaluasi 0
uraian tugas. jabatan pada struktur pelaksanaan uraian
tugas 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen
Elemen Penilaian Eksternal Skor
Kesehatan
sebagai acuan 0
1. Dilakukan kajian terhadap struktur Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kajian Bukti kajian
organisasi fasilitas kesehatan secara periodik jabatan pada struktur 5
0 10
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Kepala Fasyankes dan pemangku Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
perubahan/penyempurnaan struktur jabatan pada struktur kajian 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Kesehatan Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Fasilitas untuk Kepala, pemangku
Kesehatan, Pemangku jabatan, dan jabatan, dan pelaksana 0
pelaksana kegiatan pelayanan.
5
10
2. Ada rencana pengembangan pengelola Kepala Fasyankes dan pemangku Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta
dan karyawan sesuai dengan standar jabatan pada struktur rencana kompetensi, rencana 0
kompetensi. pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi 5
karyawan
10
0
3. Ada pola ketenagaan yang disusun Pola ketenagaan, peta
berdasarkan kebutuhan. kompetensi
5
10
4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian
0
pelatihan, keterampilan dan pengalaman.
5
10
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
pengembangan pengelola dan pelaksana jabatan pada struktur pengembangan pengembangan kompetensi 0
pelayanan. kompetensi
5
10
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan Kebijakan tentang
terhadap pengelola dan pelaksana jabatan pada struktur evaluasi penerapan kewajiban menindaklanjuti 0
pelayanan. hasil pelatihan yang telah
pelatihan/pendidika diikuti. Bukti evaluasi 5
n penerapan hasil pelatihan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun
pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Dokumen
Telusur Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas sebagai acuan
Kesehatan
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Fasyankes
Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan dan tentang kewajiban
pelaksana yang baru untuk mengikuti mengikuti orientasi bagi
orientasi dan pelatihan. karyawan baru 0
10
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan Kerangka acuan program
karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas jabatan pada struktur dan kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelaksanaan kegiatan
pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum orientasi 0
sesuai program.
5
10
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas Kepala Fasyankes, pemangku Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
kesehatan, Pemangku jabatan, maupun jabatan, dan pelaksana kegiatan seminar, pelatihan
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pendidikan dan
atau kesempatan untuk meninjau pelatihan
0
pelaksanaan di tempat lain.
5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi
kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg 0
nilai yang menjadi acuan penyelenggara visi, misi, tujuan, visi, misi, tata nilai, tujuan
pelayanan tata nilai 5
10
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,
misi, tata nilai, tata nilai, tujuan 0
2. Ada mekanisme untuk tujuan
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
fasilitas kesehatan kepada pelaksana 5
pelayanan, dan pengguna pelayanan
10
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang Kepala Fasyankes, pemangku Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
tata nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa jabatan, dan pelaksana visi, misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
tata nilai dan tujuan relevan dengan tujuan 0
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
5
10
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kepala Fasyankes, pemangku Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO 0
kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan jabatan, dan pelaksana, dan fasyankes penilaian kinerja
visi, misi, tujuan dan tata nilai fasilitas pelanggan 5
kesehatan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas
Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan
sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan 0
Pimpinan mengarahkan dan mendukung
pemangku jabatan dan pelaksana dalam oleh atasn
5
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka. 10
0
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja,
pelayanan untuk mencapai tujuan yang penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 5
ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi yang efektif. Kepala fasyankes, pemangku Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil 0
jabatan, pelaksana yang ada dalam evaluasi efektivitas
pelaksanaan tugas struktur yang ada dan tata 5
hubungan kerja
0 10
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SPO pencatatan dan
yang dibakukan. pelaporan. Dokumen 5
pencatatan dan pelaporan
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan
dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Rencana operasional fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, pemangku Proses penyusunan Rencana operasional 0
yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan jabatan rencana operasional
tujuan fasilitas kesehatan 5
10
2. Rencana operasional disusun berdasarkan Kepala fasyankes, pemangku Apakah Rencana operasional dan 0
hasil penilaian kinerja pelayanan jabatan penyusunan hasil penilaian kinerja
rencana operasional 5
berdasar hasil
penilaian kinerja 10
3. Rencana operasional tersebut memuat Rencana operasional dan
rencana kegiatan dan penganggaran untuk isi dari rencana
0
meningkatkan kinerja pelayanan. operasional
5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja
pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor

Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar 0
penyelenggaraan pelayanan fasilitas fasyankes yang
kesehatan diidentifikasi terkait dengan 5
kegiatan fasyankes
0 10
2. Peran dari masing-masing pihak Daftar pihak di luar
ditetapkan fasyankes yang terkait 5
dengan pelayanan 0
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi
fasyankes dengan
dan peran 10
dengan pihak-pihak terkait pihak terkait
masing-masing. 5
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Kepala fasyankes, pemangku Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
pihak terkait dalam penyelenggaraan jabatan pihak terkait terkait 0
pelayanan klinis fasilitas kesehatan
5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur
disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Eksternal
Kesehatan sebagai acuan 0
1. Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Panduan mutu fasyankes
5
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan 0 10

penyelenggaraanpelayanan kerja fasyankes
5
0 10
3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan SPO pelayanan di
pelayanan sesuai kebutuhan fasyankes 5
0 10
4. Ada prosedur yang jelas untuk SPO pengendalian
pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen 5
rekaman pelaksanaan kegiatan.
10
5. Ada panduan yang jelas untuk Panduan penyusunan
pedoman, panduan, 0
menyusun pedoman dan prosedur
kerangka acuan, dan SPO
5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan,
pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan
menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
0
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Fasyankes ttg
komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal 5
manajemen.
0 10
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO Komunikasi internal
5
10
3. Komunikasi internal dilakukan untuk Kepala fasyankes, pemangku Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan jabatan, pelaksana komunikasi internal komunikasi internal
permasalahan dalam pelaksanaan program 0
kegiatan fasilitas kesehatan
5
10
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasi pelaksanaan 0

didokumentasikan komunikasi internal
5
10
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut thd 0
rekomendasi hasil komunikasi internal rekomendasi hasil
komunikasi internal 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana
dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
0
1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas SK dan SPO ttg kajian
kesehatan terhadap gangguan/dampak dampak kegiatan 5
negatif terhadap lingkungan pelayanan thd lingkungan
10
2. Ada ketentuan tertulis tentang Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan SK tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat program dan jabatan, pelaksana manajemen risiko manajemen risiko.
kegiatan fasilitas kesehatan. Panduan manajemen 0
risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: 5
identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko, 10
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti
0
gangguan/dampak negatif terhadap jabatan, pelaksana lanjut hasil kajian tindak lanjut
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak negatif
5
dampak tersebut. pelayanan thd
lingkungan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas
kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian
program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme monitoring yang Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
jabatan, pelaksana monitoring fasyankes 0
dilakukan oleh Pimpinan dan Pemangku
jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana kegiatan fasyankes
5
akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional. 10
2. Ada indikator yang digunakan untuk Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan jabatan, pelaksana monitoring untuk monitoring
kegiatan fasyankes 0
dan pencapaian hasil pelayanan.
dengan
menggunakan 5
indikator yang
ditetapkan 10
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring dan 0
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan fasyankes. Bukti tindak 5
Pimpinan maupun pemangku jabatan lanjut hasil monitoring
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kepala Fasyankes, pemangku Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
jabatan rencana operasional operasional 0
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 5
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program
dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk melakukan SK dan SPO tentang
penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan penilaian kinerja
oleh Pimpinan dan pemangku jabatan 0
10
0
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Kepala fasyankes, dan pemangku Pelaksnaan Bukti pelaksanaan
meningkatkan kinerja pelaksanaan program jabatan penilaian kinerja penilaian kinerja dan 5
dan kegiatan pelayanan tindak lanjutnya
10
3. Pimpinan menetapkan tahapan SK dan Daftar indikator- 0
pencapaian indikator untuk mengukur indikator untuk penilaian
kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan kinerja 5
target yang ditetapkan
10
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan
0
dilakukan oleh pimpinan dan pemangku jabatan monitoring dan
jabatan untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja
5
pelaksanaan program kegiatan. serta tindak
lanjutnya
10
0
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja fasilitas kesehatan. monitoring dan penilaian kinerja 5
penilaian kinerja
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala Fasyankes, pemangku Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
mengikutsertakan pemangku jabatan dan jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan 0
pelaksana dalam pengelolaan anggaran pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan anggaran 5
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran 10
0
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK dan uraian tugas
keuangan fasilitas kesehatan pengelola keuangan 5
10
0
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan program dan anggaran 5
kegiatan
0 10
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan
keuangan 5
0 10
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SK dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola keuangan penilaian kinerja pengelola 5
fasilitas kesehatan keuangan
0 10
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Fasyankes, pengelola Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
keuangan keuangan kinerja pengelola pengelola keuangan 5
keuangan
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan 0
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas
pengelola keuangan 5
0 10
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan. pengelola keuangan 5
10
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan keuangan, dokumen
anggaran yang disusun sesuai dengan keuangan, rencana anggaran, bukti
rencana operasional penyusunan evaluasi pelaksanaan 0
rencana anggaran anggaran
fasyankes, evaluasi 5
pelaksanaan
anggaran 10
4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen lapoaran dan

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggung jawaban 0
yang berlaku keuangan
5
10
0
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Kepala Fasyankes, pengelola Proses audit Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan keuangan dan tindak lanjut audit 5
tindak lanjutnya keuangan
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik
untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
0
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi SK Kepala Fasyankes
yang harus tersedia tentang data dan informasi
yang harus tersedia di 5
fasyankes
0 10
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Kepala Fasyankes, penanggung Pengumpulan, SPO pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving (pencarian jawab data penyimpanan, penyimpanan, dan 5
kembali) data retrieving data retrieving data
0 10
3. Tersedia prosedur analisis data untuk Kepala Fasyankes, penanggung Analisis data dan SPO analisis data
diproses menjadi informasi jawab data informasi
5
10
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Kepala fasyankes, pemangku Analisis data dan SPO pelaporan dan 0
distribusi informasi kepada pihak-pihak jabatan, pelaksana informasi distribusi informasi
yang membutuhkan dan berhak memperoleh 5
informasi
10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak 0
terhadap pengelolaan data dan informasi lanjut pengelolaan data
dan informasi 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan 0
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala fasyankes ttg
pengguna pelayanan hak dan kewajiban 5
pengguna pelayanan
10
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Pengguna pelayanan Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg
0
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pengguna hak dan kewajiban sasaran
kewajiban pengguna pelayanan pelayanan program dan
5
pasien/pengguna
pelayanan
10
3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
0
pemyelenggaraan mencerminkan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban dan kewajiban pengguna
5
pengguna pelayanan. pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria : 1.4.2. Adanya
aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan
pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Kesehatan Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan 0
pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana jabatan, pelaksana ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
kegiatan pelayanan klinis dalam pelayanana perilaku dalam pemberian 5
melaksanakan kegiatan pelayanan. pelayanan
10
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, SK Kepala Fasyankes ttg
0
tata nilai, dan tujuan fasilitas kesehatan. aturan perilaku dalam
pemberian pelayanan dan
5
kesesuaian dg visi, misi,
tata nilai dan tujuan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kontrak pihak ketiga
Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas
dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa
kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Fasyankes ttg 0
pengelola Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja penyelenggaraan kontrak
Sama pihak ketiga. SPO kontrak 5
pihak ketiga
10
0
2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian Dokumen Kontrak (MOU)
kerja sama yang jelas dan sesuai dengan 5
peraturan yang berlaku
10
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian Dokumen Kontrak (MOU)
kerja sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, 0
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria : 1.5.2. Kinerja
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator
penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Kesehatan Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Ada kejelasan indikator dan standar Indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja pada dokumen 5
melaksanakan kegiatan. kontrak
10
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Fasyankes, pemangku Monitoring kinerja SK dan SPO ttg
0
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga jabatan pihak ketiga monitoring dan evaluasi
berdasarkan indikator dan standar kinerja, kinerja pihak ketiga.
5
Instrumen dan bukti
monitoring
10
0
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi 5
kinerja pihak ketiga
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara
v Seluruh dengan
sarana baik.
dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar
sarana
v dan peralatan
Program fasilitas
pemeliharaan kesehatan.
sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan fasilitas
kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat Telusur
ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siapDokumen
pakai
Kesehatan
Eksternal
sebagai acuan 0
SK dan uraia tugas
pengelola barang 5
1. Ditetapkan penanggung jawab barang
inventaris
10
0
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan yang digunakan di fasilitas 5
kesehatan 0 10
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
program bukti pelaksanaan 5
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
pemeliharaan pemeliharaan
dan peralatan 0 10
Pengelola barang Pelaksnaan
program kerja 5
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
10
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg Aturan ttg
tempat penyimpanan barang pengolaan barang 0
penyimpanan dan termasuk bahan berbahaya dan bahan
peralatan yang berbahaya dan 5
memenuhi syarat MSDS
5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana 10
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 0
Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan Program kebersihan
program kebersihan fasyankes 5
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di fasilitas kesehatan 0
Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10
program kebersihan program kebersihan 5
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
sesuai dengan program kerja.
0 10
Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan Program kerja
program kerja pemeliharaan kendaraan
8. Ada program kerja perawatan pemeliharaan 5
kendaraan, baik roda empat maupun roda kendaraan
dua. 0 10
Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan
program kerja 5
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
pemeliharaan
sesuai program kerja 0 10
Dokumen pencataan dan
pelaporan barang 5
10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris
inventaris.
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan y
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasili
tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pe
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan Hasil survei dan tindak
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil lanjut survei
survei pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki ol
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengert
petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpi
untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan m
pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sed
melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan
itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petu
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja,
unit termasuk SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai p
tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi te
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah taha
mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual
jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bic
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaft
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang paling budaya, bahasa, kebiasaan
sering terjadi pada dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan
pasien membutuhkan hambatan yang dikeluhkan oleh pasien
pelayanan di klinik. dan petugas
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kena
mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergan
pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, info
dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokt
Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. H
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada
menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan p
penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta ren
evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOl
perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPOdalamkajian
rekamawal
medis pasien)
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien

Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebaga
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahuluka
sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi em
memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyus
klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis m
keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jik
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasie
memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasika
kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN
kerangka acuanPENILAIAN
pelatihan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhati
Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu
dengan SPO disterilkan
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun deng
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuh
tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata n
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerj
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikol
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari m
anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan y
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung ja
kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan

disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis

Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan in
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan den
direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan da
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga m
dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjel
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pela
oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang d
rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan

dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus di
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk men
pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fas
jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut d
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat be
pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimoni
staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan perse
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan ha
standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, co
sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dipe
panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu denga
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan dan
obat dan/atau cairan penggunaan dan pemberian
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisi
indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan m
Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebu
pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan da
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencan
layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau ti
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih mema
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengob
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peratu
sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana ka
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus me
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
 Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di
sesuai kebutuhan di klinik puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan

dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis

Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peratu
sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana ka
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksana
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga p
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan p
dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar pen
pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas keseh
bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis pasien, Catatan pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyulu
han pada pasien
peralatan medik, aspek
pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara regule
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perl
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perenca
makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencan
sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila keluarga pas
menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pe
informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi pasien rawat inap
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada
konsisten dengan kondisi pasien. Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan y
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan s
perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien
ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusu
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang
untuk mengurangi risiko makanan aman
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan

dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
untuk mengurangi risiko makanan dan bahan
kontaminasi dan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi
permintaan khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adan
disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika dip
bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian nutrisi pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh pros
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jik
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal terseb
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilaku
tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kese
umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk umpan balik dari kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
prosedur yang berlaku dan rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut
merujuk balik terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
lain.
Maksud dan Tujuan :

 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pa
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen

acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

klinik. Keterangan yang didapat tentang

apat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
demikian prosedur pendaftaran sudah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ndaftaran
dia dengan jelas yang dapat dengan mudah

hasa yang dimiliki oleh pasien.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an.
ngetahui dan mengerti hak dan kewajiban

ku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan
i secara efektif dan mengedepankan hak
as yang dilayani, sedangkan petugas yang
as, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena

am pelayanan pasien memberi respon
en maupun oleh petugas yang memberikan
taran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

oses kajian sampai pemulangan. Informasi
layanan. Informasi tersebut termasuk apabila
nan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai

asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
but pada saat pendaftaran. Dampak dari
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

netapkan alasan kenapa pasien perlu
apat informasi, tergantung pada kebutuhan
ini dilaksanakan, informasi apa yang harus
aksanakan oleh dokter, bidan dan perawat.

ait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
n ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelayanan pasien
yang ada dalam rekam medis harus mudah

apat digunakan pada saat dibutuhkan demi
erhubungan dengan pelayanan medis,
i kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan

yang meragunaknOleh karena itu sangat
n dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat
unakan oleh petugas yang melayani pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
diidentifikasi sebagai keadaan dengan

tersebut didahulukan diperiksa dokter
en dengan kondisi emergensi dan pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nakan untuk menyusun keputusan layanan
etapkan diagnosis medis dan diagnosis
ara individual atau jika diperlukan oleh tim

ngan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
n dapat didelegasikan kepada petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ga harus memperhatikan privasi dari pasien.

nggunakan peralatan yang sesuai dengan
yang digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
ika pasien membutuhkan penanganan oleh
ncana layanan perlu dipandu oleh kebijakan

ome klinis tergantung dari ketepatan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

al, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun

uhan biologis, psikologis, social, spiritual dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

anggung jawab dari masing-masing
puti: tujuan layanan yang akan diberikan,

kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

akan medik.
n cara memberikan informed

ang berhubungan dengan pelayanan yang
peroleh ketika pasien masuk rawat inap dan

k dalam kebijakan dan prosedur, yang
dan bagaimana mereka dapat memberikan

asien dan keluarga memahami siapa yang
k memberikan penjelasan kepada pasien dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan

eh pelayanan yang dibutuhkan di tempat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

cana rujukan harus disampaikan dengan cara

ga pasien untuk menjamin kesinambungan
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya,
kukan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
me pasien tersebut diberikan kepada klinik

yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ng sadar dan dapat berbicara, atau merujuk

t pasien perlu dimonitor, namun kompetensi
en.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an memberikan persetujuan tentang rencana

aksanaan layanan harus dipandu dengan
mungkinkan berbasis evidens terkini yang
a harus dicatat dalam rekam medis pasien.
berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

yang berlaku
dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat
n yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

edur yang jelas.
perlu dipandu dengan kebijakan dan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngukuran dan analisis terhadap indikator-

tuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
aian secara kualitatif adalah deskripsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

yanan
an hak pasien. Kebutuhan dan keluhan

ifikasi kebutuhan dan keluhan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

s harus menghindari pengulangan yang tidak

jian dalam merencanakan dan melaksanakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gan penolakan atau tidak melanjutkan
nan atau pengobatan yang direncanakan atau

tan yang lebih memadai.
potensi hasil dari keputusan tersebut dan

elayanan dan pengobatan.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

g-undang, dan peraturan serta standar profesi
eluarga berencana kadang-kadang

asi tersebut harus memenuhi standar dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

g-undang, dan peraturan serta standar profesi
eluarga berencana kadang-kadang

standar dan peraturan yang berlaku, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

utusan dan pelaksanaan layanan.

dah dipahami
ga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan

han dan pendidikan pasien/keluarga perlu
at (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
ien dan petugas kesehatan, dan menggunakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tersedia secara reguler.

ena itu makanan perlu disediakan secra
n serta dalam perencanaan dan seleksi
an pasien dan rencana asuhan dengan

• Bila keluarga pasien atau pihak lain
tuhan dan rencana pelayanan, termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

-undang, peraturan yang berlaku.
tikan keamanan dan sesuai dengan peraturan
busikan kepada pasien pada waktu yang telah

nuhi kebutuhan khusus pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk

ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ng dipandu oleh prosedur yang standar

tindak lanjut maupun rujukan yang perlu
ari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang
mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan
ga
in, maka perlu dilakukan tindak lanjut
anjut dari sarana kesehatan yang memberikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang
in diperlukan agar pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar

nya. Untuk itu klinik perlu menetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum
yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginte
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalaman
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu men
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kera
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat daru
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan p
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus te
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengemba
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

menetapkan apa yang yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Sua
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan did
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tert
memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang
yang harus tersedia harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan n
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Peng
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berl
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. P
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p
baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan in
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua oba
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau su
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebu
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat
seharusnya ada fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24
pada klinik yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, u
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memb
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapka
menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan
dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipes
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak dapat obat tetapi belum sesuai
dipenuhi, petugas tersebut persyaratan
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
pemesanan, dan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalak
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari prose
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebi
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mun
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pe
pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah juga observasi
dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.

Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan peman
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
(KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respon
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang d
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobser
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat, KTD
dan tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Prose
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berb
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam pro
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanaka
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digu
atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi p
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-und
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menye
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)

Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melapo
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketent
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara tera
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untu
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkan media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat

Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelaya
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan k
prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.

Manajemen informasi – rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat di
proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar k
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang be
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupa
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan kli
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan me
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset d
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asu
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. K
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori bera
(misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam
menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipeliha
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan per
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemelih
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan
oleh petugas yang diberi tindak lanjut
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian b
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya.
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan

Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam meng
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Kes
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, sta
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak b
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah b
dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana ters
dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik puaskesmas
fisik yang aman
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan pr
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang
siap pakai), serta alat-alat
membutuhkan perawatan yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliha
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensia
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningk
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan me
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ik
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis

Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningk
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan a
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, ditetapkan khusus pada petugas
petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi
matuhi standar, hukum dan peraturan
an dan/atau menginterpretasikan
punya keterampilan dan

ihan dan pengalamannya. Jumlah
urat. klinik perlu menetapkan jenis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
bijakan dan prosedur pelayanan

ksanaan pemeriksaan, dan
ya dan beracun (B3)
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

apkan
ilaporkan dalam kerangka waktu

saan pada gawat darurat dan diluar
at darurat diberikan perhatian
riksaan juga harus tepat waktu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ara signifikan diluar batas nilai

nik untuk mengembangkan suatu
nostik dan bagaimana staf
raktisi untuk meminta dan

bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mastikan akurasi dan presisi hasil.
i dan ditetapkan. Suatu proses yang

sia di simpan dan didistribusikan
ksaan. Pedoman tertulis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

torium
n normal untuk setiap tes yang

pisah dengan daftar yang baru dari
rium luar. Rujukan nilai ini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ernal di klinik. Pengendalian mutu

rundangan yang berlaku
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ya dalam laboratorium. Program ini

da di laboratorium. Program
diperoleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ehatan. Keputusan ini didasarkan

ium) dari semua obat yang ada di
t dalam daftar atau sumber obat
lamatan pasien maupun kondisi
bab lain yang tidak diantisipasi
urangan obat tersebut dan saran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
k bertanggung jawab untuk

lisensi, sertifikasi, undang-undang
iijinkan untuk memberikan obat.
inik perlu menetapkan dan
pelayanan peresepan, pencatatan
diresepkan atau dipesan di klinik,

at psikotropika sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pasien serta penatalaksanaan obat
kan mulai dari proses pengadaan,

nik menetapkan kebijakan dan
ek samping yang mungkin terjadi.
i kesalahan dalam pengambilan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

obatan tertentu harus
at obat. Tujuan pemantauan adalah

Kejadian yang Tidak Diharapkan
an secara ketat respons pasien

pons terapetik yang diantisipasi
termasuk mengobservasi dan
alnya sindroma Stephen Johnson,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
eh klinik
Cedera (KNC). Proses termasuk

af tentang proses dan pentingnya
yang terlibat di berbagai langkah
Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

p klinik merencanakan lokasi obat
ukan, perlu tersedia prosedur untuk
iganti bilamana digunakan, rusak
obat emergensi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

eten, dan mematuhi persyaratan
onal, perundang-undangan dan
s klinik dapat menyediakan
berlaku untuk menjaga keselamatan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nostik Program keamanan

ah pencegahan bahaya untuk
menunjang kesesuaian dengan
kan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tasi hasil, dan melaporkan hasil
stik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngka waktu didasarkan pada

n gawat darurat, pemeriksaan
gukuran mutu. Hasil pemeriksaan

kan klinik atau ketentuan dalam
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

i kalibrasi secara teratur, dan
diterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.

okumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n secara teratur untuk menjamin
eagensia dan perbekalan penting
erusahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

ang terdokumentasi, keahlian, dan

as fasilitas dan pelayanan radiologi.
n seorang spesialis radiologi.
n, mempertahankan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ar organisasi dapat dipenuhi melalui
am maupun di luar klinik (klinik

data. Singkatan dan simbol juga
dan nasional yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ien, sehingga merupakan alat

selama pelaksanaan asuhan pasien
ersebut.Kebijakan klinik
kerahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan data serta informasi

u yang cukup dan mematuhi
secara hukum, riset dan
Ketika periode retensi yang
nahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

edur kajian, masalah, kemajuan
s pasien terhadap asuhan yang

rmasi yang sensitif. Keseimbangan
a untuk kategori beragam informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

secara rutin, dipelihara, dan

emeliharaan, dan perbaikan bila
Pemantauan, pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

limbah berbahaya dilakukan
ahnya tersebut meliputi bahan

cana pengendalian bahan dan
•
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kungan fisik dikelola oleh petugas
tahunan dalam mengelola
n dan Keamanan. Keselamatan

isiko bagi pasien, staf dan
mereka yang tidak berwenang
dalikan dan limbah bahan berbahaya
pengoperasian
n klinik. Rencana tersebut dikaji dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kan ketentuan dan prosedur
t sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan diuji coba sejak masih baru dan

setiap kali pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n prosedur kredensial yang
upaya untuk peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a dengan kebutuhan pasien
oleh tenaga klinis yang kompeten

an menyusun dan menerapkan
ai kewajiban untuk ikut berperan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ukan untuk meningkatkan mutu
anakan, dan memberi kesempatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dalam pelaksanaan asuhan
san tugas dan wewenang untuk tiap

uhi persyaratan tidak tersedia, maka
at yang berwenang.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pe
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan a
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuha
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, mela
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikato
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan
prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankesPanduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu m
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermi
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mut
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan l
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegi
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
pelayanan klinis dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menj
Maksud dan Tujuan :

 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaska
tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Pe
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas peny
sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan
pasien, petugas
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai layanan klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah te
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi SPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan Kepala fasyankes, layananpenyusunan
Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan la
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator penguk
pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadiny
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kese
terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu
bersama pemberi layanan layanan klinis
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien
klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5)
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Pedoman PI/UP
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
maksud dan tujuan klinis tindak lanjut klinis
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yan
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah dite
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankes
Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes,
fasyankes
Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan
klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawa
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab
SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas,
terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat
peningkatan mutu pelayanan
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis
pasien, dengan uraian tugas
dan keselamatan
berdasarkan peran dan
pasien fungsi masing-masing dalam
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, tim
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring,
rencana yang dan evaluasi
rencana yang disusun. disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu per
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
 Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningka
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pember
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan
pasien.

Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan mo
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke Dinas
pimpinan fasilitas Kesehatan Kabupaten/Kota
kesehatan
P)
≥ 80% terpenuhi

ga yang bekerja di pelayanan klinis.
an pasien) berperan aktif dalam proses
ng memberikan asuhan pasien.Tenaga

cana perbaikan, melaksanakan, dan
an indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
yanan yang mencerminkan budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

aya peningkatan mutu layanan klinis
s yang memberikan layanan klinis

ibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
asilitas kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pentingan.
anan klinis dan menjamin keselamatan.
nis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu

u disempurnakan. Penetapan prioritas
didasarkan atas penyakit, kelompok
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

anan klinis. Standar dan prosedur
arkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
keselamatan pasien
asaran peningkatan layanan

en. Indikator pengukuran keselamatan
klinis, tidak terjadinya kesalahan
feksi di fasilitas kesehatan, dan tidak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

k.
ng bertanggung jawab dalam upaya
keselamatan pasien di fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

asil evaluasi
isien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an program peningkatan mutu layanan

tandar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

uk meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan umum klinik
1.1. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan
tata nilai, visi, misi,
1.1. Persyaratan tujuan, dan
pendirian tugas pokok dan
perijinan fungsi fasilitas kesehatan.
klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan
tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Skor

Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Fasilitas sebagai acuan
Kesehatan
1. Dilakukan
analisis terhadap
pendirian Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan Primer
yang Dokumen hasil 0
5
mempertimbangk Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian analisis terhadap
an tata ruang pendirian fasilitas
10
daerah dan rasio
jumlah penduduk
dan ketersediaan
2. Pendirian
pelayanan
Fasilitas
kesehatan
Pelayanan 0
dalam Dokumen hasil
Kesehatan Primer Pimpinan Klinik Pertimbangan
pendirian analisis terhadap
5
mempertimbangk pendirian fasilitas
10
an tata ruang
daera
3. Pendirian Klinik
mempertimbangk
an rasio jumlah Dokumen hasil
penduduk dan Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam analisis terhadap
pendirian pendirian fasilitas
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki 0
5
perijinan yang Perijinan Klinik
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap
lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
Kesehatan
1. Klinik 0
diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan 5
atas bangunan bangunan
yang permanen. 10
2. Klinik tidak Apakah klinik

bergabung dengan bergabung dengan 0
Observasi tempat tinggal atau 5
tempat tinggal bangunan unit kerja yang tidak
atau unit kerja ada kaitan dengan 10
yang lain. klinis
3. Bangunan Klinik Kesesuaian

memenuhi 0
Observasi bangunan dengan 5
persyaratan bangunan
persyaratan
lingkungan yang bangunan klinik dan
lingkungan sehat 10
sehat.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang
administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan
untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang
cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
Kesehatan
1.Ketersediaan
ruangan
memenuhi Ketersediaan 0
Observasi ruangan minimal 5
persyaratan bangunan seperti pada maksud
minimal dan dan tujuan 10
kebutuhan
pelayanan
tata ruang klinik ,
2. Tata ruang kesesuaian dengan 0
memperhatikan Pimpinan Klinik kebutuhan, dan Hasil evaluasi akses, 5
kenyamanan dan
akses, keamanan, dan observasi memenuhi keamanan
dan kenyamanan persyaratan 10
keamanan
3. Pengaturan
ruang SK atau SPO yang
mengakomodasi Kepedulian terhadap menunjukkan 0
Pimpinan Klinik orang-orang yang kepedulian pada 5
kepentingan dan observasi membutuhkan pasien yang
penyandang cacat, bantuan khusus memerlukan 10
anak-anak, dan bantuan khusus
orang usia lanjut
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan
kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
Kesehatan
Ketersediaan
1. Tersedia 0
prasarana klinik
prasarana klinik Observasi
bangunan sebagaiamana
Hasil analisis
kebutuhan
5
sesuai kebutuhan dimaksud dalam 10
maksud dan tujuan
2. Dilakukan
pemeliharaan 0
Petugas Penjadualan dan 5
yang terjadual pemeliharran pelaksanaan
terhadap 10
prasarana klinik
3. Dilakukan
monitoring
Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap dan observasi monitoirng monitoring
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan
monitoring Kepala Klinik
dan Petugas Monitoring
terhadap fungsi pelaksana pemeliharaan
prasana klinik pemeliharaan
yang ada
5. Dilakukan Kepala Klinik 0
tindak lanjut dan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 5
terhadap hasil pelaksana monitoirng monitoring
monitoring pemeliharaan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
Kesehatan
1. Tersedia
peralatan medis Ketersediaan 0
dan non medis Observasi Daftar inventaris
peralatan medis peralatan medis dan peralatan medis dan Standar peralatan 5
sesuai jenis dan non medis
non medis sesuai
non medis
pelayanan klinik
pelayanan yang jenis pelayanan 10
disediakan
2. Dilakukan
pemeliharaan Penjadualan dan Jadual dan rekaman
0
yang terjadual Petugas pelaksanaan pelaksanaan 5
pemeliharaan pemeliharaan
terhadap pemeliharran
peralatan medis dan peralatan medis dan
peralatan medis 10
non medis non medis
dan non medis
3. Dilakukan
monitoring Kepala Klinik Pelaksanaan
terhadap monitoring terhadap
dan Petugas pemeliharaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pelaksana
peralatan medis dan monitoring
peralatan medis pemeliharaan
non medis
dan non medis
4. Dilakukan
monitoring Monitoring fungsi
Petugas
terhadap fungsi peralatan medis dan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan monitoring
peralatan medis non medis
dan non medis.
5. Dilakukan
tindak lanjut Kepala Klinik
Tindak lanjut hasil
dan Petugas
terhadap hasil pemeliharran
monitoring
monitoring
6. Dilakukan Daftar peralatan

kalibrasi untuk yang perlu
perlatan medis Petugas Pelaksanaan dikalibrasi, Rencana
dan non medis pemeliharran kalibrasi peralatan jadual kalibrasi
yang perlu Bukti pelaksanaan
dikalibrasi kalibrasi
7. Peralatan medis
dan non medis Kepala Klinik 0
5
yang memerlukan dan Petugas Perijinan peralatan Bukti perijinan
ijin memiliki ijin pemeliharran 10
yang berlaku
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Dokumen di Skor

Penilaian Dokumen Eksternal
Kesehatan
1. Penanggung Kesesuaian 0

persyaratan sebagai SK
Sebagai
jawab Klinik adalah Penanggung Penanggung Jawab 5
dokter atau dokter jawab klinik penanggung jawab
gigi Klinik Klinik, Ijazah 10
2. Ada kejelasan 0
persyaratan Persyaratan Peraturan 5
Penanggung jawab Perundangan tentang
penanggung jawab Klinik Klinik
Klinik 10
3.Ada kejelasan
uraian tugas Pemahaman Uraian Tugas
Penanggung terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab jawab klinik tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti
pemenuhan
persyaratan Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg 0
penanggung jawab kesesuaian
persyaratan
persyaratan
Penunjukan sebagai
Penanggung Jawab
5
sesuai dengan dengan penanggung Klinik, Ijazah,
yang ditetapkan. dokumen jawab/kepala Sertifikat Pelatihan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan
dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan
memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor

Kesehatan
1. Dilakukan
analisis kebutuhan 0
tenaga sesuai Analisis kebutuhan
Bukti analisis 5
Kepala Klinik tenga sesuai dengan kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan jenis pelayanan
dan pelayanan 10
yang disediakan
2. Ditetapkan
persyaratan Persyaratan
kompetensi untuk Kepala Klinik kompetensi untuk Persyaratan
tiap-tiap jenis tiap jenis tenaga kompetensi tenaga
tenaga yang yang dibutuhkan
dibutuhkan
3.Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang dilakukan
yang
dipersyaratkan
4.Ada kejelasan
uraian tugas untuk Uraian Tugas setiap
setiap tenaga yang tenaga yang bekerja
bekerja pada di Klinik
Klinik
5. Persyaratan
perijinan untuk 0
Surat Ijin Tenaga
5
tenga medis dan Medis dan Tenaga
keperawatan Keperawatan
10
dipenuhi

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan 0 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasi pelaksanaan 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen lapoaran dan

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

Maksud dan Tujuan :

3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :