PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN

KAMPUNG BUYUT BARU

Nomor :
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kapolsek
Catatan Kepolisian Seputih Raman
di –
tempat
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan permohonan Surat Keterangan Kelakuan Baik dari
seorang warga kampung kami :
Nama : …………………………
Anak dari : …………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………
Agama : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Nomor KTP : …………………………
Alamat : …………………………
Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga dan
bertempat tinggal di kampung kami adalah :
a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi
b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang pemerintah.
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.
Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan
Sebagai persyaratan Melamar kerja jadi Pegawai Negri Sipil .
Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.
Demikianlah untuk menjadikan periksa.
Dikeluarkan di : Buyut baru
Pada Tanggal :
…………………………
Kepala Kampung Buyut Baru

GENDUT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………

Mengetahui Mengetahui
Camat seputih Raman KOMANDAN KORAMIL 411-06

____________________ ____________________