Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
a1111111111
a1111111111
a1111111111
a1111111111
a1111111111
AKSES TERBUKA
Kutipan:Tan MM, Ho WK, Yoon SY, Mariapun S,
Hasan SN, Lee DS-C, dkk. (2018) Sebuah studi kasus
kontrol faktor risiko kanker payudara pada 7.663
wanita di Malaysia. PLoS ONE 13(9): e0203469.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469
Editor:Natarajan Aravindan, Pusat Ilmu
Kesehatan Universitas Oklahoma, AMERIKA
SERIKAT
Diterima:6 Maret 2018
Diterima:21 Agustus 2018
Diterbitkan:14 September 2018
Hak cipta:©2018 Tan dkk. Ini adalah artikel akses terbuka
yang didistribusikan di bawah ketentuanLisensi Atribusi
Creative Commons , yang mengizinkan penggunaan,
distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa
pun, asalkan penulis dan sumber aslinya dicantumkan.
Pernyataan Ketersediaan Data:Data yang dikumpulkan
dalam penelitian ini sesuai dengan Undang-Undang
Perlindungan Data di Malaysia dan hanya dapat dibagikan
dengan kelompok penelitian yang menghubungi Cancer
Research Malaysia secara langsung. Semua permintaan data
harus dikirim ke Joanna Lim di Komite Akses Data Cancer
Research Malaysia menggunakan alamat email berikut:
genetika@cancerresearch.my .
Pendanaan:Studi ini didukung oleh hibah dari
Newton-Ungku Omar Fund [hibah no: MR/
P012930/1] dan Wellcome Trust [berikan no:
PLOS SATU |htt ps://doi.org/10.1371/journal.pone.020346914 September 2018
ARTIKEL PENELITIAN
Sebuah studi kasus-kontrol faktor risiko kanker
payudara pada 7.663 wanita di Malaysia
Min-Min TanPENGENAL
1,2 , Weang-Kee Ho1,2, Sook-Yee Yoon2, Shivaani Mariapun2,
Siti Norhidayu Hasan2, Daphne Shin-Chi Lee2, Tiara Hassan2, Sheau-Yee Lee2, Sze-
Yee Phuah2, Kavitta Sivanandan2, Patsy Pei-Sze Ng2, Nadia Rajaram1,2,
Maheswari JaganathanP2ENGENAL, Suniza Jamaris3, Tania Islam3, Kartini Rahmat3,4,
Farhana Fadzli4, Anushya Vijayananthan4, Pathmanathan Rajadurai5,6, Mee-Hong See3,
Meow-Keong Thong7, Nur Aisyah Mohd Taib3, Cheng-Har Yip5, Soo-Hwang Teo2*
1Departemen Matematika Terapan, Fakultas Teknik, Kampus Universitas Nottingham Malaysia,
Semenyih, Selangor, Malaysia,2Penelitian Kanker Malaysia, Subang Jaya, Selangor, Malaysia,
3Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia,4Departemen
Pencitraan Biomedis, Fakultas Kedokteran, Universitas Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia,5Pusat Medis Sime
Darby, Subang Jaya, Selangor, Malaysia,6Jeffrey Cheah School of Medicine and Health Sciences, Kampus
Monash University Malaysia, Subang Jaya, Selangor, Malaysia,7Departemen Pediatri, Fakultas Kedokteran,
Universitas Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia
* soohwang.teo@cancerresearch.my
Abstrak
Latar belakang
Faktor risiko kanker payudara telah diperiksa secara ekstensif di negara-negara Barat dan kota/
negara Asia yang lebih maju. Namun, ada data terbatas tentang negara-negara berkembang di Asia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji faktor risiko kanker payudara dan perubahan faktor
risiko yang dipilih di seluruh kohort kelahiran pada wanita Malaysia.
Metode
Sebuah studi kasus-kontrol berbasis rumah sakit yang tak tertandingi dilakukan dari Oktober 2002 hingga
Desember 2016 di Selangor, Malaysia. Sebanyak 3.683 kasus dan 3.980 kontrol dilibatkan dalam
penelitian ini. Regresi logistik tanpa syarat, disesuaikan dengan faktor pembaur potensial, dilakukan.
Faktor risiko kanker payudara dibandingkan di empat kelompok kelahiran berdasarkan etnis.
Hasil
Pernah menyusui, durasi menyusui yang lebih lama, asupan susu kedelai dan produk kedelai yang lebih tinggi,
dan tingkat aktivitas fisik yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang lebih rendah. Cina
memiliki tingkat menyusui terendah, durasi menyusui terpendek, paritas terendah dan usia tertinggi kehamilan
penuh pertama.
Kesimpulan
Studi kami menunjukkan bahwa menyusui, asupan kedelai dan aktivitas fisik merupakan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi untuk kanker payudara. Dengan meningkatnya insiden kanker payudara, ada kebutuhan mendesak untuk
1 / 12
 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

v203477/Z/16/Z]. Studi Genetika Kanker Payudara perlu mendidik para wanita tentang intervensi gaya hidup yang dapat mereka ambil untuk mengurangi risiko kanker payudara
Malaysia didirikan menggunakan dana dari
mereka.
Kementerian Sains Malaysia, dan Hibah Penelitian
Dampak Tinggi Kementerian Pendidikan Tinggi
Malaysia [no hibah: UM.C/HIR/MOHE/06]. Studi
Kepadatan Mammografi Malaysia didirikan dengan
menggunakan dana yang dikumpulkan melalui
turnamen LPGA Sime Darby dan Hibah Penelitian
Latar belakang
Berdampak Tinggi. Dana tambahan diterima dari
Yayasan Sime Darby, PETRONAS dan donor Cancer Faktor risiko kanker payudara telah diperiksa secara ekstensif dan yang umum termasuk usia menarche
Research Malaysia lainnya. Dana Newton-Ungku dini, usia menopause terlambat, durasi menyusui yang pendek, usia akhir kehamilan penuh pertama,
Omar (no hibah: MR/ P012930/a),https://
nuliparitas dan paritas rendah.1 –5 ]. Namun, sebagian besar studi ini dilakukan terutama di negara-
www.britishcouncil.my/programs/newton-ungku-
negara maju dalam pengaturan Barat. Meskipun sejumlah penelitian terbatas yang meneliti wanita yang
omar-fund digunakan untuk membentuk kohort;
Wellcome Trust (no hibah: v203477/Z/16/Z),https:// tinggal di negara-negara Asia juga mendukung hubungan faktor risiko umum ini dengan kanker payudara
wellcome.ac.uk/funding , digunakan untuk [6 –10 ], mereka dilakukan di kota/negara Asia yang lebih maju, atau terbatas pada ukuran sampel
menetapkan kohort; dan Hibah Penelitian Dampak beberapa ratus wanita dan sebagian besar terbatas pada satu etnis. Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk
Tinggi Kementerian Pendidikan Tinggi Malaysia (no
melakukan penelitian yang lebih luas dengan ukuran sampel yang lebih besar untuk menentukan apakah
hibah: UM.C/HIR/MOHE/06,https://www.
faktor risiko ini juga memainkan peran yang sama di antara populasi Asia di negara berkembang, karena
mohe.gov.my/en/initiatives-2/187-program-utama/
bukti ini harus berkontribusi penting untuk pengembangan strategi yang tepat untuk kanker payudara.
penyelidikan/548-research-grant-information ,
digunakan untuk membentuk kohort. pencegahan dan pengendalian di Asia.
Malaysia menawarkan kesempatan unik untuk memeriksa faktor risiko kanker payudara pada populasi
Kepentingan bersaing:Para penulis telah menyatakan
Asia karena latar multi-budaya dan multi-agama, yang keduanya dapat mempengaruhi gaya hidup dan
bahwa tidak ada kepentingan yang bersaing.
karakteristik reproduksi, dan karenanya, risiko kanker payudara. Khususnya, tiga etnis utama di Malaysia,
yaitu Melayu, Cina, dan India, mewakili tiga kelompok etnis terbesar di Asia. Kanker payudara adalah
kanker paling umum di antara wanita Malaysia dan menyumbang 31% dari total kanker wanita [11 ].
Insiden kanker payudara yang disesuaikan dengan usia di Malaysia adalah 47,4/100.000, sekitar
setengahnya di Amerika Utara [12 ]. Cina memiliki insiden tertinggi (59,9/100.000) diikuti oleh India
(54.2/100.000) dan Melayu (34,9/100.000) [11 ]. Seperti banyak negara berkembang Asia, Malaysia sedang
mengalami transisi menuju pola makan kebarat-baratan yang tinggi lemak dan gula, gaya hidup yang
semakin menetap [13 ] dan juga mengalami perubahan ciri-ciri reproduksi [14 ]. Dengan demikian, ada
kebutuhan mendesak untuk meneliti dampak dari perubahan ini pada risiko kanker payudara.

Dalam makalah ini, kami melaporkan hubungan antara faktor klinis, hormonal eksogen, menstruasi,
reproduksi, antropometrik dan gaya hidup dengan kanker payudara dari studi kasus-kontrol berbasis rumah
sakit terhadap 7.663 wanita di Malaysia. Kami juga menyajikan perubahan faktor-faktor terkait kanker payudara
tertentu di seluruh kelompok kelahiran dan implikasinya terhadap kanker payudara di Malaysia dan negara-
negara berkembang Asia Tenggara lainnya.

material dan metode

Studi ini disetujui oleh Komite Etika Independen, Ramsay Sime Darby Health Care
(no referensi: 201109.4 dan 201208.1), dan Komite Etika Medis, University Malaya
Medical Center (no referensi: 842.9). Semua peserta memberikan persetujuan
tertulis. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki.
Studi Genetika Kanker Payudara Malaysia (MyBrCa), dimulai pada tahun 2002, adalah studi kasus-
kontrol berbasis rumah sakit tentang faktor risiko kanker payudara. Peserta penelitian direkrut dari dua
rumah sakit yang berpartisipasi di Selangor, Malaysia: University Malaya Medical Center (UMMC), rumah
sakit umum, dan Subang Jaya Medical Center (SJMC), rumah sakit swasta. Semua pasien yang didiagnosis
secara klinis dengan karsinoma payudara memenuhi syarat untuk dimasukkan sebagai kasus. Kasus dari
UMMC direkrut sejak Oktober 2002, dan dari SJMC, sejak September 2012. Kontrol adalah wanita sehat
antara usia 40 dan 74 tanpa riwayat pribadi kanker payudara dan direkrut

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 2 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

dalam Studi Mammografi Malaysia (MyMammo) di UMMC dan SJMC. Di SJMC, MyMammo adalah
program skrining mammogram oportunistik bersubsidi yang dimulai pada tahun 2011; sementara
di UMMC, MyMammo memulai rekrutmen pada tahun 2014 dari pasien yang menghadiri skrining
oportunistik rutin di UMMC.
Semua peserta diwawancarai oleh pewawancara terlatih di rumah sakit. Para peserta mengisi
kuesioner yang mencakup item yang berkaitan dengan demografi, riwayat kanker pribadi dan
keluarga, riwayat operasi payudara, riwayat menstruasi dan reproduksi, penggunaan kontrasepsi
oral dan terapi penggantian hormon (HRT), diagnosis kanker payudara (hanya kasus) dan riwayat
dan motivasi menghadiri skrining mamografi (kontrol) saja. Para peserta memberikan sampel darah
yang akan diolah dan disimpan.

Analisis statistik
Sampai saat ini, total 4.056 kasus dan 4.145 kontrol direkrut dan diwawancarai. Hanya peserta yang
direkrut sebelum 1 Januari 2017 yang dimasukkan dalam penelitian ini. Setelah menghapus duplikat, laki-
laki dan kasus non-kanker payudara, kohort yang tersisa terdiri dari 3.683 kasus dan 3.980 kontrol.

Pernah menjalani operasi payudara didefinisikan sebagai apakah peserta menjalani operasi untuk benjolan
atau kista jinak di payudara. Wanita yang memiliki saudara perempuan/ibu/anak perempuan dengan kanker
payudara dikategorikan memiliki riwayat keluarga tingkat pertama kanker payudara. Pernah menggunakan
kontrasepsi oral dan HRT didefinisikan sebagai penggunaan minimal satu bulan. Status pascamenopause
didefinisikan sebagai tidak ada menstruasi selama satu tahun terakhir. Para peserta dikategorikan sebagai parous
jika mereka memiliki setidaknya satu kehamilan cukup bulan (lahir hidup atau mati). BMI dihitung dengan
membagi berat badan (kg) dengan kuadrat tinggi badan (m). Asupan produk kedelai meliputi konsumsi tahu,
kedelai fermentasi, puding tahu, dan produk kedelai selain susu kedelai. Para peserta melaporkan durasi rata-rata
mereka melakukan aktivitas fisik yang berat, sedang, dan ringan selama tiga periode: masa kanak-kanak (sebelum
18 tahun), dewasa muda (18-30 tahun), dan beberapa tahun terakhir. Setara metabolisme mingguan (MET)-jam
diperoleh dengan mengalikan nilai MET yang sesuai dari setiap intensitas aktivitas fisik (masing-masing 7, 4, 3
untuk aktivitas berat, sedang, dan ringan) dengan waktu rata-rata yang dihabiskan untuk aktivitas fisik [15 ].

Kasus dan kontrol dibandingkan menggunakan uji chi-kuadrat untuk variabel kategori dan uji t
untuk variabel kontinu. Regresi logistik tanpa syarat dilakukan untuk menilai hubungan antara
faktor risiko dan kanker payudara, menyesuaikan potensi pembaur dan faktor risiko lainnya. Model
pertama disesuaikan dengan usia, etnis, dan rumah sakit; untuk riwayat operasi payudara, dan
variabel antropometrik dan gaya hidup, model disesuaikan dengan usia, etnis dan pendidikan, dan
hanya peserta dari rumah sakit swasta yang disertakan. Pada model kedua, faktor risiko kanker
payudara lainnya seperti usia menarche, usia menopause, pernah mengalami kehamilan cukup
bulan, riwayat keluarga tingkat pertama kanker payudara, dan usia kehamilan cukup bulan
pertama ditambahkan bila sesuai. Regresi logistik bersyarat menggunakan hospital-, etnis dan usia
(± 5 tahun) sampel yang cocok dan regresi logistik tanpa syarat yang dikelompokkan berdasarkan
status pra dan pasca menopause juga dilakukan. Namun, hasilnya mirip dengan analisis tanpa
syarat dan tanpa stratifikasi sehingga tidak dilaporkan di sini.
Para peserta dikategorikan berdasarkan tahun kelahiran mereka menjadi empat kelompok kelahiran:
mereka yang lahir sebelum 1949, antara 1950-1959, antara 1960-1969, dan setelah 1969, dan faktor risiko
kanker payudara mereka dibandingkan di seluruh kelompok kelahiran. Untuk membandingkan lintas
etnis, analisis varians (ANOVAs) dilakukan untuk variabel kontinu sementara uji chi-kuadrat dilakukan
untuk variabel kategoris. Untuk menentukan apakah ada perubahan tren dalam variabel yang dipilih di
seluruh kohort kelahiran, analisis tren dilakukan dengan memasukkan variabel kohort kelahiran sebagai
parameter kontinu dalam model regresi.

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 3 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

Semua analisis dilakukan dengan menggunakan R [16 ].

Hasil
Tabel 1 adalah perbandingan demografis kasus dan kontrol. Kontrol secara signifikan lebih tua dari kasus,
dengan usia rata-rata 54,0 tahun dan 50,8 tahun, masing-masing (p<0,001 dan secara signifikan lebih
banyak kontrol telah menerima pendidikan menengah. Ada lebih banyak orang Cina di antara kasus-kasus
itu.
Kami melakukan regresi logistik tanpa syarat untuk menguji hubungan klinis, hormonal eksogen, faktor
menstruasi dan reproduksi dengan kanker payudara (Meja 2 ). Dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah
menjalani operasi payudara, peserta yang menjalani operasi payudara untuk menghilangkan kista dan benjolan
adalah 2,3 kali (95% CI = 1,82-2,83) lebih mungkin untuk mengembangkan kanker payudara setelah disesuaikan
dengan demografi dan faktor risiko lainnya. Riwayat keluarga tingkat pertama kanker payudara dikaitkan dengan
19% peningkatan risiko kanker payudara setelah disesuaikan dengan demografi dan faktor risiko lainnya. Wanita
pasca-menopause memiliki 52% peningkatan risiko kanker payudara setelah disesuaikan dengan demografi dan
faktor risiko lainnya. Penggunaan kontrasepsi oral dan HRT tidak berhubungan secara signifikan dengan risiko
kanker payudara setelah penyesuaian faktor risiko kanker payudara lainnya.

Dari faktor-faktor menstruasi dan reproduksi yang diperiksa, menyusui memiliki efek perlindungan terkuat
terhadap kanker payudara (Meja 2 ). Di antara wanita yang melahirkan, mereka yang pernah menyusui memiliki
risiko 35% lebih rendah pada model yang sepenuhnya disesuaikan; dibandingkan dengan mereka yang tidak
menyusui, pengurangan risiko bagi mereka yang menyusui antara 1-12 bulan dan mereka yang menyusui lebih
dari 12 bulan adalah 30% dan 70%.
Kami juga memeriksa hubungan antara faktor antropometrik dan gaya hidup dan kanker payudara (Tabel 3 ). BMI

yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang lebih rendah; mereka yang kelebihan berat badan (BMI =

23,0–27.4kg/m2) memiliki 33% penurunan risiko dan mereka yang mengalami obesitas (BMI 27,5kg/m2) memiliki 53%

pengurangan risiko, setelah mengendalikan faktor risiko lainnya (Tabel 3 ).

Tabel 1. Karakteristik sosio-demografis dari 3.683 kasus kanker payudara dan 3.980 kontrol dalam studi kasus-kontrol kanker payudara berbasis rumah sakit.

Variabel Kasus (N = 3.683) Kontrol (N = 3.980) p

N % N %
Usia (tahun) <0,001
<45 1051 29.35 595 15.02
45–54 1268 35.41 1556 39.27
55–64 851 23.76 1297 32.74
> 65 411 11.48 514 12.97
etnis <0,001
Cina 2481 68.74 2106 53.11
Indian 436 12.08 860 21.69
Melayu 610 16.9 846 21.34
Lainnya 82 2.27 153 3.86
Pendidikan <0,001
Utama atau kurang 214 17.16 308 8.31
Sekunder 556 44.59 2010 54.25
Tersier 477 38.25 1387 37.44
Pendapatan rumah tangga bulanan (RM) 0,672
<5.000 703 57.67 2267 58.81
5-10, 000 319 26.17 1003 26.02
> 10.000 197 16.16 585 15.18

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469.t001

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 4 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

Tabel 2. Klinis, hormonal eksogen, dan faktor menstruasi dan reproduksi dan hubungannya dengan kanker payudara.

Variabel Kasus/Kontrol ATAU (95% CI)3 ATAU (95% CI)4

Pernah menjalani operasi payudara

Tidak 972/1,807
Ya 249/214 2.42(1.96–3.00)--- 2.27(1.82–2.83)---
Riwayat keluarga tingkat pertama kanker payudara

Tidak 3.170/3.478
Ya 513/502 1,10 (0,96–1,27) 1.19(1.02–1.38)-
Pernah menggunakan kontrasepsi oral

Tidak pernah 2.452/2.806

Pernah 935/1,145 1,02 (0,91–1,14) 0,99 (0,88–1,11)
Pernah menggunakan terapi penggantian hormon1

Tidak pernah 419/1.452

Pernah 51/259 0,52 (0,44–0,61)--- 0,48 (0,4–0,58)---
Usia menarche
12 1.178/1.611
> 12 1,714/2,329 1,04 (0,94–1,15) 1,04 (0,94–1,16)
Status menopause
Pra/Peri-menopause 1,149/1,550
Pasca-menopause 1771/2.408 1.53(1.33–1.76)--- 1.52(1.32–1.75)---
Usia menopause (tahun)1
50 217/862
> 50 246/822 0,86 (0,71–1,03) 0.89(0.73–1.08)
Pernah hamil cukup bulan
nullipara 473/552
Parous 2,778/3.366 1,05 (0,91–1,20) 1.13(0.97–1.31)
Keseimbangan2

1 319/337
2 828/974 0,97 (0,81–1,18) 1,09 (0,82-1,46)
3 800/1.020 0,97(0,8–1,17) 0,98 (0,73–1,32)
4 460/586 1.12(0.91–1.38) 0,99 (0,72–1,38)
5 370/449 1,49 (1,19–1,86)--- 1,20 (0,85–1,69)
Usia kehamilan penuh pertama2
<25 925/940
25–29 1,039/1.506 1,09 (0,87-1,37) 1,0 (0,79–1,28)
30 744/845 1,38 (1,08-1,77)- 1,29 (0,99–1,67)
Pernah menyusui2

Tidak pernah 532/684

Pernah 942/2,514 0,56 (0,48–0,65)--- 0,65 (0,55–0,78)---
Durasi menyusui dalam bulan2
Tidak ada 532/684
12 766/1,678 0,60 (0,51–0,7)--- 0,73 (0,61–0,88)---
> 12 173/836 0,40 (0,32–0,5)--- 0,30 (0,22–0,4)---

-
p<0,05;
---
p<0,001
1Menopause alami;
2Khusus wanita parous

3Disesuaikan dengan usia, etnis, dan rumah sakit, kecuali riwayat operasi payudara, yang disesuaikan dengan usia, etnis, dan pendidikan dan hanya peserta dari rumah sakit swasta yang
disertakan

4Disesuaikan dengan usia, etnis, rumah sakit dan faktor risiko kanker payudara (usia menarche, status menopause, pernah memiliki kehamilan cukup bulan, riwayat keluarga tingkat
pertama kanker payudara, paritas, usia kehamilan penuh pertama, pernah menyusui, durasi menyusui bila sesuai ), kecuali riwayat operasi payudara, yang disesuaikan dengan usia, etnis,
pendidikan dan faktor risiko kanker payudara yang relevan, dan hanya peserta dari rumah sakit swasta yang disertakan.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469.t002

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 5 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

Tabel 3. Faktor Antropometri dan Gaya Hidup serta Hubungannya dengan Kanker Payudara.

Variabel Kasus/Kontrol ATAU (95% CI)1 ATAU (95% CI)2

Tinggi
<1.53 224/399
1,53–1,57 401/666 1,10 (0,88-1,37) 1,07 (0,84-1,35)
> 1.57 589/950 1,08 (0,88-1,34) 1,06 (0,84-1,33)
BMI
<23.0 654/757
23.0–27.4 388/758 0,68 (0,57–0,81)--- 0,67 (0,56–0,81)---
27,5 165/493 0,53 (0,43–0,67)--- 0,47 (0,37–0,61)---
Pernah merokok

Tidak pernah 1202/3.745

Pernah 93/214 0,97 (0,74–1,28) 0,75 (0,56–1,01)
Asupan alkohol

Bukan peminum 1073/3.394

Kurang dari 1 gelas per minggu 98/279 0,71 (0,55–0,91)-- 0,45 (0,34–0,59)---
1 gelas per minggu atau lebih 71/169 0,75 (0,55–1,02) 0,52 (0,37–0,71)---
Asupan susu kedelai

Tidak ada 795/2362

1 cangkir per minggu atau kurang 382/1036 1.17(1–1.37)- 1.24(1.03–1.49)-
1 cangkir atau lebih per minggu 72/521 0,36 (0,27–0,48)--- 0,25 (0,18–0,33)---
Asupan produk kedelai

Seminggu sekali/kurang 403/401

Seminggu sekali atau lebih 614/1.476 0,39 (0,33–0,47)--- 0,40 (0,33–0,48)---
Aktivitas fisik, masa kanak-kanak (METS-jam/minggu)

<10 368/404
10–20 282/576 0,58 (0,47–0,72)--- 0,55 (0,44–0,7)---
> 20 425/942 0,59 (0,48–0,72)--- 0,58 (0,47–0,72)---
Aktivitas fisik, pertengahan masa dewasa (METS-jam/minggu)

<10 524/518
10–20 307/639 0,52 (0,43–0,63)--- 0,50 (0,41–0,61)---
> 20 243/785 0,35 (0,29–0,43)--- 0,35 (0,29–0,44)---
Aktivitas fisik, baru-baru ini (METS-jam/minggu)

<10 518/706
10–20 407/759 0,73 (0,61–0,87)--- 0,72 (0,59–0,87)---
> 20 168/490 0,45 (0,36–0,56)--- 0,42 (0,33–0,53)---

-
p<0,05;
--
p<0,01;
---
p<0,001
1Disesuaikan dengan usia, suku, dan pendidikan. Hanya peserta dari rumah sakit swasta yang disertakan

2Disesuaikan dengan usia, etnis, pendidikan, dan faktor risiko kanker payudara (usia menarche, status menopause, pernah hamil
cukup bulan, riwayat keluarga tingkat pertama kanker payudara, paritas, usia kehamilan penuh pertama, pernah menyusui, durasi
menyusui, pernah menjalani operasi payudara bila perlu). Hanya peserta dari rumah sakit swasta yang disertakan

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469.t003

Mereka yang mengonsumsi satu cangkir atau lebih susu kedelai per minggu dan produk kedelai sekali atau lebih
per minggu memiliki pengurangan risiko kanker payudara sebesar 75% dan 60%. Kami tidak menemukan
hubungan yang signifikan antara status merokok dan kanker payudara. Wanita yang minum kurang dari 1 gelas
alkohol per minggu dan 1 gelas per minggu atau lebih memiliki 55% dan 48% penurunan risiko payudara.

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 6 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

kanker. Patut dicatat bahwa prevalensi mereka yang melaporkan asupan alkohol dalam kelompok kami rendah
yaitu 14%. Tingkat aktivitas fisik yang lebih tinggi selama masa kanak-kanak, dewasa muda dan periode baru-baru
ini juga secara signifikan terkait dengan penurunan risiko kanker payudara sebelum dan sesudah disesuaikan
dengan faktor risiko lainnya.

Perubahan faktor risiko berdasarkan kelompok kelahiran

Kami memeriksa perubahan semua faktor risiko di seluruh kelompok kelahiran dari kontrol dan kasus di tiga
kelompok etnis utama di Malaysia dan di sini kami melaporkan variabel yang telah berubah secara signifikan di
seluruh kelompok kelahiran.Gambar 1 menunjukkan perubahan paritas, usia kehamilan penuh pertama, tingkat
menyusui, durasi menyusui dan asupan kedelai total. Dibandingkan dengan orang India dan Melayu, orang Cina
memiliki paritas terendah, usia kehamilan penuh pertama tertua, tingkat menyusui terendah dan durasi
menyusui terpendek (hal.<0,001). Semua kelompok etnis mengalami penurunan paritas yang signifikan (p<0,001
untuk semua ras) dan peningkatan yang signifikan dari usia kehamilan penuh pertama (p<0,001 untuk bahasa
Cina dan p<0,001 untuk Melayu dan India) di seluruh kelompok kelahiran.

Semua kelompok etnis mengalami peningkatan yang signifikan dari tingkat menyusui di seluruh kelompok kelahiran

(p<0,001). Peningkatan itu lebih terlihat di kalangan orang Cina; ada peningkatan dari 50% di antara
kelompok tertua menjadi 79% di antara kelompok termuda. Hanya orang Cina yang mengalami
peningkatan signifikan durasi menyusui di seluruh kelompok kelahiran (p<0,001); namun, durasi
menyusui di antara orang Cina tetap rendah dibandingkan dengan orang Melayu dan India.
Ada penurunan yang signifikan dari total asupan kedelai di antara orang Cina (p<0,001 dan Melayu (p<
0,05) di seluruh kelompok kelahiran. Dibandingkan dengan orang Melayu dan India, orang Cina
mengonsumsi lebih sedikit produk kedelai (p<0,001). Namun, jumlah orang Melayu dan India yang
melaporkan asupan produk kedelai mereka sedikit dibandingkan dengan orang Cina.

Diskusi
Dalam studi kasus-kontrol berbasis rumah sakit terhadap 7.663 wanita Malaysia ini, kami menunjukkan
bahwa tingkat dan durasi menyusui yang lebih tinggi, asupan kedelai, dan tingkat aktivitas fisik dikaitkan
dengan penurunan risiko kanker payudara di antara wanita Asia Tenggara. Meskipun negara-negara Asia
Tenggara mengalami peningkatan substansial dalam beban kanker payudara, ada penelitian terbatas
pada faktor risiko kanker payudara pada populasi ini. Sebelum studi Genetika Kanker Payudara Malaysia,
studi terbesar sebelumnya tentang faktor risiko kanker payudara di Asia Tenggara berasal dari Indonesia
dan mencakup 526 kasus dan 1.052 kontrol.17 ,18 ]. Sebuah studi kohort prospektif skala besar yang
diikuti 35.303 wanita di mana 629 mengembangkan kanker payudara telah dilakukan di Singapura, namun,
studi ini berfokus terutama pada asupan kedelai dan risiko kanker payudara dan terbatas hanya pada
orang Cina [19 ]. Studi kami saat ini termasuk ukuran sampel yang besar dan memeriksa berbagai faktor
risiko kanker payudara.
Prediktor terkuat kanker payudara dalam penelitian kami adalah menyusui, dan hubungan terbalik antara
menyusui dan risiko kanker payudara didokumentasikan dengan baik [6 ,7 ,20 –22 ]. Studi kami juga menunjukkan
tren peningkatan menyusui di seluruh kelompok kelahiran di semua etnis; namun, di antara orang Cina tingkat
dan durasi menyusui masih relatif rendah. Tingkat menyusui yang rendah dan durasi menyusui yang pendek
dapat berkontribusi pada kejadian kanker payudara tertinggi (59,9/100.000) di antara orang Cina di Malaysia
dibandingkan dengan orang India (54,2/100.000) dan Melayu (34,9/100.000) [11 ]. Dengan demikian, hasil
penelitian kami dapat membantu dalam strategi kesehatan masyarakat untuk mengurangi risiko kanker payudara
melalui pilihan gaya hidup yang dapat dimodifikasi termasuk menyusui.

Studi kami juga menemukan bahwa asupan susu kedelai dan produk kedelai yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko kanker

payudara yang lebih rendah. Kedelai adalah makanan utama di banyak bagian Asia dan lintas retrospektif

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 7 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

Gambar 1. Perubahan faktor risiko kanker payudara di seluruh kohort kelahiran.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469.g001

studi kohort sectional di Cina dan Jepang menunjukkan bahwa peningkatan asupan protein kedelai dikaitkan
dengan pengurangan bre risiko kanker ast pada wanita pra dan pasca-menopause [23 ,24 ]. Sebuah penelitian di
Singapura menunjukkan bahwa peningkatan asupan kedelai secara signifikan dikaitkan dengan penurunan risiko
kanker payudara di antara wanita pra-menopause tetapi tidak pada wanita pasca-menopause.9 ] sementara
penelitian lain di Cina tidak menemukan hubungan yang signifikan antara asupan protein kedelai dan risiko
kanker payudara. Meskipun ada beberapa heterogenitas di seluruh studi Asia ini, meta-analisis

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 8 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

Studi observasional di negara-negara Kaukasia dan Asia secara konsisten menunjukkan bahwa asupan kedelai yang tinggi

dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang lebih rendah, terutama di kalangan wanita Asia.25 –30 ]. Mengingat bahwa

hasil kami menunjukkan penurunan asupan kedelai di seluruh kelompok kelahiran, penelitian di masa depan diperlukan

untuk mengkonfirmasi manfaat kedelai dalam mengurangi risiko populasi kanker payudara, serta juga mengidentifikasi

strategi yang efektif untuk meningkatkan asupan kedelai di antara wanita Asia, untuk siapa kedelai intervensi mungkin

merupakan strategi yang terjangkau dan dapat diterima untuk pencegahan kanker payudara.
Faktor gaya hidup lain yang terbukti terkait dengan penurunan risiko kanker payudara dalam penelitian kami
adalah aktivitas fisik. Hal ini konsisten dengan laporan Dana Penelitian Kanker Dunia terbaru yang menunjukkan
bukti kuat bahwa aktivitas fisik secara teratur dengan berbagai intensitas menurunkan risiko kanker payudara di
antara wanita pascamenopause, sementara di antara wanita pra-menopause, aktivitas fisik yang kuat secara
teratur dikaitkan dengan penurunan risiko. [31 ]. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini mengevaluasi 80
penelitian dan menemukan bahwa aktivitas fisik sedang-kuat dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang lebih
rendah di antara pra-menopause (RR = 0,80, 95%
CI = 0,74-0,87) dan studi kohort pascamenopause (RR = 0,79, 95% CI = 0,76-0,84) [32 ]. Tinjauan sistematis
lain yang meneliti respons dosis antara aktivitas fisik dan penyakit tidak menular utama, termasuk kanker
payudara, menemukan bahwa dibandingkan dengan wanita yang kurang aktif, pengurangan risiko kanker
payudara di antara yang aktif rendah, cukup aktif, dan sangat aktif adalah 3%, 6% dan 14% masing-masing
[33 ]. Dibandingkan dengan populasi lain, wanita Malaysia memiliki prevalensi yang lebih tinggi dari
aktivitas fisik.34 ] dan dalam penelitian kami tidak ada perubahan signifikan dari aktivitas fisik di seluruh
kelompok kelahiran. Oleh karena itu, perlu disusun strategi inovatif untuk meningkatkan tingkat aktivitas
fisik guna mengurangi risiko kanker payudara di masa mendatang.

Dalam penelitian kami, dua faktor risiko dikaitkan dengan risiko kanker payudara dalam arah yang
berlawanan. Pertama, konsumsi alkohol dikaitkan dengan penurunan risiko kanker payudara dalam penelitian
kami. Hubungan konsumsi alkohol dengan peningkatan risiko kanker payudara telah lama diketahui.35 ]. Namun,
dalam penelitian kami, hanya 6% melaporkan asupan lebih dari 1 gelas alkohol per minggu, yang rendah
dibandingkan dengan populasi lain. Faktor risiko kedua yang memiliki hubungan kontradiktif dengan kanker
payudara dalam penelitian kami adalah BMI yang lebih tinggi, yang dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang
lebih rendah setelah penyesuaian untuk faktor risiko utama kanker payudara. Studi sebelumnya telah
menunjukkan bahwa BMI yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko di antara wanita pasca-
menopause dan penurunan risiko di antara wanita pra-menopause.36 ]. Namun, ketika dikelompokkan
berdasarkan status menopause, analisis kami menunjukkan bahwa BMI yang lebih tinggi masih secara signifikan
terkait dengan risiko kanker payudara yang lebih rendah pada wanita pra dan pasca menopause. Studi lebih
lanjut perlu dilakukan di antara wanita Malaysia untuk lebih mengeksplorasi hubungan antara BMI dan risiko
kanker payudara.
Selain itu, penelitian kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara paritas, usia kehamilan penuh
pertama, usia menarche dan menopause dan kanker payudara, yang tidak konsisten dengan penelitian lain [2 –5 ,
8 ,10 ,37 –41 ]. Studi kami juga menemukan hanya sedikit hubungan antara riwayat keluarga tingkat pertama
kanker payudara dan peningkatan risiko kanker payudara, sementara penelitian lain menunjukkan bahwa riwayat
keluarga sangat terkait dengan peningkatan risiko kanker payudara [20 ,21 , 39 ,41 –44 ].

Karena ini adalah studi kasus-kontrol berbasis rumah sakit daripada berbasis populasi, studi ini
mungkin menjadi subyek bias seleksi. Dua rumah sakit tempat peserta kami direkrut terletak di
daerah perkotaan dan perempuan pedesaan Malaysia tidak dimasukkan. Namun, perlu dicatat
bahwa rumah sakit ini merawat lebih dari 10% kasus kanker payudara di Malaysia. Kontrol
penelitian kami diperkaya untuk wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara karena
mereka adalah peserta program skrining mamografi oportunistik.
Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa menyusui, asupan kedelai dan aktivitas fisik merupakan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk kanker payudara; dan dengan meningkatnya insiden kanker payudara ada

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 9 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

kebutuhan mendesak untuk mendidik para wanita tentang intervensi gaya hidup yang dapat mereka ambil untuk mengurangi risiko

kanker payudara.

Informasi pendukung
berkas S1. Pertanyaan survei.File ini berisi item-item kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini.
(DOCX)

ucapan terima kasih

Kami ingin berterima kasih kepada Pui-Yoke Kwan, Norhashimah Hassan, Peter Choon-Eng Kang,
In-Nee Kang, Kah-Nyin Lai, Hanis Hasmad, Jin-Tong Ng, Dr. Gaik-Theng Toh, Nancy Geen-See Tan,
Dr. Suhaida Selamat, Dr. Rohaya Mohd Kasim, Dr. Malkit Kaur Dhillon, Dr. Thin-Chai Liu, Ernie Azwa,
Hanani Che Halim, Leelavathy Krishnan, Don-Na Tan, Sweet-Lin Goh, Nur Naquiah Kamaruddin,
Faridah Bakri, peserta penelitian ini, dan semua staf di Cancer Research Malaysia, University
Malaya, dan Sime Darby Medical Center yang membantu dalam perekrutan dan wawancara.

Kontribusi Penulis
konseptualisasi:Nur Aishah Mohd Taib, Cheng-Har Yip, Soo-Hwang Teo.

Kurasi data:Siti Norhidayu Hasan, Sheau-Yee Lee, Sze-Yee Phuah, Nadia Rajaram, Cheng-
Har Yip.
Analisis formal:Min Min Tan.

Akuisisi pendanaan:Nur Aishah Mohd Taib, Cheng-Har Yip, Soo-Hwang Teo.

Penyelidikan:Daphne Shin-Chi Lee, Tiara Hassan, Patsy Pei-Sze Ng, Maheswari Jaganathan,
Meow-Keong Thong, Cheng-Har Yip.

Metodologi:Sook-Yee Yoon, Anushya Vijayananthan, Meow-Keong Thong, Nur Aishah

Mohd Taib, Cheng-Har Yip, Soo-Hwang Teo.

Administrasi proyek:Sook-Yee Yoon, Shivaani Mariapun, Kavitta Sivanandan, Nur Aishah

Mohd Taib, Soo-Hwang Teo.

Sumber daya:Suniza Jamaris, Tania Islam, Kartini Rahmat, Farhana Fadzli, Pathmanathan Raja-
durai, Mee-Hong See, Meow-Keong Thong.

Pengawasan:Sook-Yee Yoon, Nur Aishah Mohd Taib, Cheng-Har Yip, Soo-Hwang Teo.

Visualisasi:Min Min Tan. Menulis –

draf asli:Min Min Tan.
Menulis – meninjau & mengedit:Weang-Kee Ho, Soo-Hwang Teo.

Referensi
1.McPherson K, Steel C, Dixon J. ABC penyakit payudara: kanker payudara-epidemiologi, faktor risiko, dan
genetika. Sdr Med J. 2000; 321(7261):624–8.
2.Lambe M, Hsieh CC, Chan HW, Ekbom A, Trichopoulos D, Adami HO. Paritas, usia saat kelahiran pertama dan
terakhir, dan risiko kanker payudara: studi berbasis populasi di Swedia. Kanker Payudara Res Mengobati. 1996;
38(3):305–11. PMID:8739084
3.Pike MC, Pearce CL, Wu AH. Mencegah kanker payudara, endometrium dan ovarium. Onkogen. 2004;
23(38):6379–91.https://doi.org/10.1038/sj.onc.1207899 PMID:15322512

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 10 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

4.Titus-Ernstoff L, Longnecker MP, Newcomb PA, Dain B, Greenberg ER, Mittendorf R, dkk. Faktor menstruasi dalam
kaitannya dengan risiko kanker payudara. Biomarker Epidemiol Kanker Mencegah. 1998; 7(9):783–9.
5.Clavel-Chapelon F. Diferensial efek faktor reproduksi pada risiko kanker payudara pra-dan
pascamenopause. Hasil dari kelompok besar wanita Prancis. Br J Kanker. 2002; 86(5):723–7.https://
doi.org/10.1038/sj.bjc.6600124 PMID:11875733
6.Tao SC, Yu MC, Ross RK, Xiu KW. Faktor risiko kanker payudara pada wanita Cina di Beijing. Kanker
Int J. 1988; 42(4):495–8. PMID:3170023
7.Wang Q, Ross R, Yu M, Ning J, Henderson B, Kimm H. Sebuah studi kasus-kontrol kanker payudara di Tianjin,
Cina. Biomarker Epidemiol Kanker Mencegah. 1992; 1(6):435–9.
8.Hu YH, Nagata C, Shimizu H, Kaneda N, Kashiki Y. Asosiasi indeks massa tubuh, aktivitas fisik, dan sejarah
reproduksi dengan kanker payudara: studi kasus-kontrol di Gifu, Jepang. Kanker Payudara Res
Mengobati. 1997; 43(1):65–72. PMID:9065600
9.Lee HP, Gourley L, Duffy SW, Estève J, Lee J, Hari NE. Faktor risiko kanker payudara berdasarkan usia dan status
menopause: studi kasus-kontrol di Singapura. CCC. 1992; 3(4):313–22. PMID:1617118
10.Ng EH, Gao F, Ji CY, Ho GH, Soo KC. Faktor risiko karsinoma payudara pada wanita Tionghoa
Singapura. Kanker. 1997; 80(4):725–31. PMID:9264356
11.Lim GCC, Rampal S, Yahaya H. Insiden kanker di Semenanjung Malaysia, 2003–2005: Laporan
Ketiga dari National Cancer Registry, Malaysia: National Cancer Registry; 2008.
12.Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, dkk. Insiden kanker dan kematian di
seluruh dunia: sumber, metode dan pola utama di GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136(5):
E359–86.https://doi.org/10.1002/ijc.29210 PMID:25220842
13.Popkin BM. Urbanisasi, perubahan gaya hidup dan transisi nutrisi. Pengembang Dunia 1999; 27(11):
1905–16.
14.Yip CH, Taib N, Mohamed I. Epidemiologi kanker payudara di Malaysia. Asia Pac Popul J. 2006; 7(3):
369–74.
15.Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR Jr., Tudor-Locke C, dkk. Ringkasan
Aktivitas Fisik 2011: pembaruan kedua kode dan nilai MET. Kedokteran dan sains dalam olahraga
dan olahraga. 2011; 43(8):1575–81.https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e31821ece12 PMID: 21681120

16.Tim Inti R. R: Bahasa dan lingkungan untuk komputasi statistik. Yayasan R untuk Komputasi
Statistik: Wina, Austria; 2016.
17.Cornain S, Ohno Y, Prihartono J, Sakamoto G, Tjahjadi G, Tjindarbumi D, dkk. Temuan serupa dan berbeda
dalam studi kasus-kontrol Jepang-Indonesia pada kanker payudara: studi dua fase. J Epidemi. 1996;
6(4sup):175–80.
18.Budiningsih S, Ohno Y, Prihartono J, Ramli M, Wakai K, Cornain S, dkk. Analisis epidemiologi faktor
risiko kanker payudara pada wanita Indonesia. Med J Indonesia. 1995; 4(3):163–8.
19.Wu A, Koh W, Wang R, Lee H, Yu M. Asupan kedelai dan risiko kanker payudara di Studi Kesehatan Cina
Singapura. Br J Kanker. 2008; 99(1):196–200.https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604448 PMID:18594543
20.Matalqah L, Radaideh K, Yusoff ZM, Awaisu A. Prediktor kanker payudara di antara wanita di negara bagian
utara Malaysia: studi kasus-kontrol yang cocok. Kanker Asia Pac J Sebelumnya. 2011; 12(6)::1549–53.
PMID:22126497
21.Hejar A, Chong F, Rosnan H, Zailina H. Kanker payudara dan risiko gaya hidup di kalangan wanita Cina di Lembah
Klang pada tahun 2001. The Med Malaysia. 2004; 59(2):226–32.

22.Kamarudin R, Shah SA, Hidayah N. Faktor gaya hidup dan kanker payudara: studi kasus-kontrol di Kuala
Lumpur, Malaysia. Kanker Asia Pac J Sebelumnya. 2006; 7(1):51–4. PMID:16629515
23.Dai Q, Shu X, Jin F, Potter J, Kushi L, Teas J, dkk. Studi kasus-kontrol berbasis populasi asupan makanan
kedelai dan risiko kanker payudara di Shanghai. Br J Kanker. 2001; 85(3):372–8.https://doi.org/10.1054/
bjoc.2001.1873 PMID:11487268
24.Yamamoto S, Sobue T, Kobayashi M, Sasaki S, Tsugane S. Kedelai, isoflavon, dan risiko kanker payudara di
Jepang. J Natl Kanker Inst. 2003; 95(12)::906–13. PMID:12813174
25.Wu A, Yu M, Tseng C, Pike M. Epidemiologi eksposur kedelai dan risiko kanker payudara. Br J Kanker. 2008;
98(1):9–14.https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604145 PMID:18182974
26.Chen M, Rao Y, Zheng Y, Wei S, Li Y, Guo T, dkk. Hubungan antara asupan isoflavon kedelai dan risiko
kanker payudara untuk wanita pra-dan pasca-menopause: meta-analisis studi epidemiologi. PloS satu.
2014; 9(2):e89288.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089288 PMID:24586662
27.Dong JY, Qin LQ. Konsumsi isoflavon kedelai dan risiko kejadian atau kekambuhan kanker payudara: meta-
analisis studi prospektif. Kanker Payudara Res Mengobati. 2011; 125(2):315–23.https://doi.org/ 10.1007/
s10549-010-1270-8 PMID:21113655

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 11 / 12

 Studi kasus-kontrol kanker payudara di Malaysia

28.Nagata C, Mizoue T, Tanaka K, Tsuji I, Tamakoshi A, Matsuo K, dkk. Asupan kedelai dan risiko kanker
payudara: evaluasi berdasarkan tinjauan sistematis bukti epidemiologis di antara penduduk Jepang.
Jpn J Clin Oncol. 2014; 44(3):282–95.https://doi.org/10.1093/jjco/hyt203 PMID:24453272
29.Mourouti N, Kontogianni MD, Papavagelis C, Panagiotakos DB. Diet dan kanker payudara: tinjauan
sistematis. Int J Food Sci Nutr. 2015; 66(1):1–42.https://doi.org/10.3109/09637486.2014.950207 PMID:
25198160
30.Fritz H, Seely D, Bunga G, Skidmore B, Fernandes R, Vadeboncoeur S, dkk. Kedelai, semanggi merah, dan
isoflavon dan kanker payudara: tinjauan sistematis. PloS Satu. 2013; 8(11):e81968.https://doi.org/10. 1371/
journal.pone.0081968 PMID:24312387
31.Dana Penelitian Kanker Dunia Internasional. Diet, Nutrisi, Aktivitas Fisik dan Kanker Payudara.
London: Institut Penelitian Kanker Amerika; 2017.
32.Neilson HK, Farris MS, Stone CR, Vaska MM, Brenner DR, Friedenreich CM. Aktivitas fisik rekreasi sedang-kuat
dan risiko kanker payudara, dikelompokkan berdasarkan status menopause: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Mati haid. 2017; 24(3):322–44.https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000745 PMID:27779567

33.Kyu HH, Bachman VF, Alexander LT, Mumford JE, Afshin A, Estep K, dkk. Aktivitas fisik dan risiko kanker
payudara, kanker usus besar, diabetes, penyakit jantung iskemik, dan kejadian stroke iskemik: tinjauan
sistematis dan meta-analisis respons dosis untuk Studi Beban Global Penyakit 2013. BMJ. 2016; 354:i3857.
https://doi.org/10.1136/bmj.i3857 PMID:27510511
34.Hallal PC, Andersen LB, Bull FC, Guthold R, Haskell W, Ekelund U, dkk. Tingkat aktivitas fisik global: kemajuan
pengawasan, perangkap, dan prospek. Lanset. 2012; 380(9838):247–57.https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(12)60646-1 PMID:22818937
35.Kunci J, Hodgson S, Omar RZ, Jensen TK, Thompson SG, Boobis AR, dkk. Meta-analisis studi alkohol dan
kanker payudara dengan pertimbangan masalah metodologis. Penyebab & Pengendalian Kanker. 2006;
17(6):759–70.
36.Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, Stampfer MJ, Hunter DJ, Manson JE, dkk. Efek ganda berat badan dan penambahan
berat badan pada risiko kanker payudara. J Amer Med Assoc. 1997; 278(17):1407–11. PMID:9355998
37.Gao YT, Shu XO, Dai Q, Potter JD, Brinton LA, Wen W, dkk. Asosiasi faktor menstruasi dan reproduksi
dengan risiko kanker payudara: hasil dari Studi Kanker Payudara Shanghai. Kanker Int J. 2000;
87(2):295–300. PMID:10861490
38.Hsieh CC, Trichopoulos D, Katsouyanni K, Yuasa S. Usia saat menarche, usia saat menopause, tinggi badan
dan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara: asosiasi dan interaksi dalam studi kasus-kontrol
internasional. Kanker Int J. 1990; 46(5):796–800. PMID:2228308
39.Razif SM, Sulaiman S, Hanie SS, Aina EN, Rohaizak M, Fuad I, dkk. Kontribusi faktor reproduksi dan
riwayat keluarga terhadap risiko kanker payudara premenopause di Kuala Lumpur, Malaysia. Med J
Malaysia. 2011; 66(3):220–6. PMID:22111444
40.Rejali L, Jaafar MH, Ismail NH. Tingkat selenium serum dan faktor risiko lain untuk kanker payudara di antara pasien di
rumah sakit Malaysia. Kesehatan Lingkungan Sebelumnya Med. 2007; 12(3):105–10.https://doi.org/10.1007/
BF02898024 PMID:21432063

41.Norsa adah B, Rusli B, Imran A, Naing I, Winn T. Faktor risiko kanker payudara pada wanita di Kelantan,
Malaysia. Singapura Med J. 2005; 46(12):698–705. PMID:16308643
42.Firaun PD, Hari NE, Duffy S, Easton DF, Ponder BA. Riwayat keluarga dan risiko kanker payudara:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Kanker Int J. 1997; 71(5):800–9. PMID:9180149
43.Kelompok Kolaborasi Faktor Hormonal pada Kanker Payudara. Kanker payudara keluarga: analisis ulang
kolaboratif data individu dari 52 studi epidemiologi termasuk 58209 wanita dengan kanker payudara dan
101.986 wanita tanpa penyakit. Lanset. 2001; 358(9291):1389–99.https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(01)06524-2 PMID:11705483
44.Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekens CH, dkk. Riwayat keluarga, usia, dan
risiko kanker payudara: data prospektif dari Nurses' Health Study. J Amer Med Assoc. 1993; 270(3):338–43.

PLOS SATU |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203469 14 September 2018 12/12