BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Rhinitis Alergi

Rinitis alergi merupakan peradangan selaput lendir hidung pada individu yang
peka terhadap partikel alergen yang terhirup menyentuh selaput lendir dan menimbulkan
respons yang dimediasi oleh imunoglobulin E (IgE). Ada dua jenis: rinitis alergi
musiman dan persisten.

2.2 Patofisiologi
Alergen di udara masuk ke hidung selama inhalasi dan diproses oleh limfosit, yang
menghasilkan antigen spesifik IgE, peka terhadap inang yang memiliki kecenderungan
genetik kepada agen-agen itu. Pada paparan ulang, IgE yang terikat pada sel mast
berinteraksi dengan udara alergen, memicu pelepasan mediator inflamasi.
Reaksi segera terjadi dalam hitungan detik hingga menit, menghasilkan lepasnya
mediator yang dibentuk sebelumnya dan yang baru dihasilkan dari kaskade asam
arakidonat. Mediator ini menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular,
dan produksi sekret hidung meningkat. Histamin menyebabkan rinore, gatal, bersin, dan
hidung tersumbat.
Reaksi fase akhir dapat terjadi 4-8 jam setelah paparan awal dari alergen akibat
pelepasan sitokin dari sel mast dan limfosit penolong yang diturunkan dari timus. Respon
inflamasi ini menyebabkan gejala kronis yang menetap, termasuk hidung tersumbat.

2.3 Clinical Presentation

Rinitis alergi musiman (hay fever) terjadi pada respons alergen tertentu (misalnya,
serbuk sari dari pohon, rerumputan, dan gulma). Biasanya datang pada waktu yang dapat
diprediksi dalam setahun (musim semi dan/atau musim gugur) dan biasanya
menyebabkan gejala yang lebih akut.
Rinitis alergi persisten terjadi sepanjang tahun sebagai respons terhadap alergen
nonmusiman (misalnya, tungau debu, bulu binatang, jamur) dan biasanya menghasilkan
kurang bervariasi, kronis gejala.
Banyak pasien memiliki kombinasi dari kedua tipe rhinitis tersebut, dengan gejala
sepanjang tahun dan eksaserbasi musiman.
Gejala berupa rinore bening, bersin, hidung tersumbat, postnasal drip,
konjungtivitis alergi, dan gatal pada mata, telinga, atau hidung.
Pada anak-anak, pemeriksaan fisik dapat menampakkan lingkaran hitam di bawah
mata (alergi shiners), lipatan hidung melintang yang disebabkan oleh gesekan berulang
pada hidung, adenoid pernapasan, turbinat hidung edematous dilapisi dengan sekresi
bening, robek, dan pembengkakan periorbita.
 Pasien mungkin mengeluh kehilangan bau atau rasa, dengan sinusitis atau polip yang
mendasarinya penyebab dalam banyak kasus. Postnasal drip dengan batuk atau suara
serak bisa mengganggu.
Gejala rinitis yang tidak diobati dapat menyebabkan gangguan tidur, malaise,
kelelahan, dan lesu prestasi kerja atau sekolah.
Rhinitis alergi dikaitkan dengan kondisi lain, termasuk asma, kronis rinosinusitis,
otitis media, poliposis hidung, infeksi pernafasan, dan gigi maloklusi.
Komplikasi meliputi sinusitis berulang dan kronis serta epistaksis

2.4 Diagnosa
Riwayat kesehatan mencakup deskripsi yang cermat tentang gejala, faktor
lingkungan, dan pajanan, hasil terapi sebelumnya, penggunaan obat-obatan, luka atau
pembedahan hidung sebelumnya, dan riwayat keluarga.
Tes alergi dapat membantu menentukan apakah rinitis disebabkan oleh respons imun
terhadap alergen. Tes kulit hipersensitivitas biasanya digunakan. Pengujian perkutan
lebih aman dan diterima secara umum daripada pengujian intradermal, yang biasanya
disediakan untuk pasien yang membutuhkan konfirmasi. Tes radioallergosorbent (RAST)
dapat mendeteksi antibodi IgE dalam darah yang sangat spesifik untuk antigen tertentu,
tetapi mungkin sedikit kurang sensitif dibandingkan tes perkutan.
2.5 Perlakuan
Tujuan Pengobatan: Meminimalkan atau mencegah gejala, mencegah komplikasi
jangka panjang, menghindari atau meminimalkan efek samping obat, memberikan terapi
ekonomis, dan mempertahankan gaya hidup normal.
2.6 Terapi non farmakologi
Menghindari pemicu alergen penting tetapi sulit dilakukan, terutama untuk alergen
persisten. Pertumbuhan jamur dapat dikurangi dengan menjaga kelembapan rumah
tangga di bawah 50% dan menghilangkan pertumbuhan jamur dengan pemutih atau
desinfektan.
Pasien yang peka terhadap hewan dapat dengan mengeluarkan hewan peliharaan dari
rumah, jika memungkinkan. Mengurangi paparan tungau debu dengan mencuci tempat
tidur, mengganti karpet dengan lantai keras, dan menggunakan penyedot debu dengan
filter HEPA belum terbukti untuk memberikan manfaat klinis. Hanya membungkus
tempat tidur dengan penutup kedap air yang memiliki beberapa manfaat klinis pada
anak-anak tetapi tidak pada orang dewasa.
Langkah-langkah untuk mencegah kualitas udara yang buruk di rumah termasuk
menghindari penggunaan karpet dari dinding ke dinding, menggunakan pengatur
kelembapan untuk mencegah akumulasi jamur, dan mengendalikan sumber polusi seperti
asap rokok.
 Pasien dengan rinitis alergi musiman harus menutup jendela dan meminimalkan
waktu yang dihabiskan di luar ruangan selama musim serbuk sari. Masker filter bisa
dipakai saat berkebun atau memotong rumput.
Nasal saline irrigations dapat meredakan gejala peradangan pada rongga hidung pada
gejala-gejala seperti, hidung tersumbat, hidung berair, hidung gatal, bersin, gangguan
penciuman, nyeri di sekitar wajah, serta suara sengau bisa teratasi dan dapat membantu
mengurangi konsumsi obat. Strip hidung berperekat dapat memudahkan pernapasan dan
mengurangi sumbatan hidung.
2.7 Terapi Farmakologi
2.7.1 Antihistamin
 Histamin H1 Antagonis
reseptor berikatan dengan reseptor H1 tanpa mengaktifkannya dengan mencegah
pengikatan dan aksi histamin. Histamin H1 Agonis efektif dalam mencegah
respons histamin tetapi tidak membalikkan efeknya setelah terjadi. Antihistamin
melawan peningkatan permeabilitas kapiler, pembengkakan dan panas di dalam
kulit, dikenal sebagai reaksi "wheal dan flare", dan gatal.
 Antihistamin oral dibagi menjadi dua kategori:
1. nonselektif (antihistamin generasi pertama atau sedasi) dan
2. selektif perifer (antihistamin generasi kedua atau nonsedasi). Namun, agen
individu harus dinilai berdasarkan efek sedasi spesifiknya karena ada variasi di
antara agen dalam kategori ini (Gambar 2.7.1).

 Antihistamin membantu mengendalikan gejala bersin, rinore, gatal, dan

konjungtivitis. Meredakan gejala sebagian dapat disebabkan oleh efek
antikolinergik yang mengurangi hipersekresi kelenjar hidung, ludah, dan
lakrimal.

 Antihistamin hanya efektif sepenuhnya bila diminum 1-2 jam sebelum terjadinya
paparan oleh penyebab alergen. Untuk rinitis alergi musiman, diharapkan
mulailah pengobatan sebelum musim alergi dimulai. Pedoman
merekomendasikan agar agen nonsedasi dicoba terlebih dahulu, tetapi toleransi
terhadap sedasi dari agen generasi pertama dapat berkembang setelah 4 hari
pengobatan. Jika agen nonsedasi tidak efektif atau terlalu mahal,
 2.7.1 Gambar algoritma pengobatan untuk rinitis alergi.
Agen generasi pertama dapat digunakan. Untuk rinitis alergi persisten, gunakan
kortikosteroid intranasal sebagai alternatif atau kombinasi dengan antihistamin
sistemik.
 Mengantuk adalah efek samping antihistamin yang paling sering, dan dapat
mengganggu kemampuan mengemudi. Efek obat penenang dapat bermanfaat bagi
pasien yang mengalami kesulitan tidur karena gejala rinitis.

 Efek antikolinergik yang merugikan seperti mulut kering, kesulitan buang air kecil,
konstipasi, dan efek kardiovaskular dapat terjadi (Tabel 2.7.1). Antihistamin harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien yang cenderung mengalami retensi urin dan
pada mereka yang mengalami peningkatan tekanan intraokular, hipertiroidisme, dan
penyakit kardiovaskular.
 Efek samping lain termasuk kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan tekanan
epigastrium. Mengonsumsi obat dengan makanan atau segelas penuh air dapat
mencegah efek samping gastrointestinal (GI).
 Tabel 2.7.2 mencantumkan dosis obat oral yang direkomendasikan.
 Antihistamin intranasal: Azelastine adalah antihistamin intranasal yang hanya
diresepkan untuk meredakan bersin, rinore, dan pruritus hidung akibat rinitis alergi
musiman. Produk 0,1% dapat digunakan pada anak-anak untuk alergi musiman,
sedangkan produk 0,15% diberi label hanya untuk orang dewasa dengan salah satu
jenis rinitis alergi. Namun, pedoman mendukung penggunaan antihistamin intranasal
untuk rinitis alergi musiman tetapi tidak persisten. Hati-hati pasien tentang potensi
kantuk karena ketersediaan sistemik ~40%. Pasien juga mungkin mengalami sakit
kepala, dan berkurangnya efektivitas dari waktu ke waktu. Olopatadine adalah
antihistamin intranasal lainnya; itu dapat menyebabkan lebih sedikit rasa kantuk
karena itu adalah H1 selektif

Tabel 2.7.1
2.7.2 Antagonis reseptor
 Antihistamin mata:
Levocabastine, olopatadine, dan bepotastine adalah antihistamin mata yang
dapat digunakan untuk konjungtivitis terkait dengan rinitis alergi. Antihistamin
sistemik juga biasanya efektif untuk konjungtivitis alergi. Agen oftalmik adalah
tambahan yang berguna untuk kortikosteroid hidung untuk gejala okular.
 Dekongestan
Dekongestan topikal dan sistemik adalah agen simpatomimetik yang
bekerja pada reseptor adrenergik di mukosa hidung untuk menghasilkan
vasokonstriksi, mengecilkan mukosa yang membengkak, dan meningkatkan
ventilasi. Mereka hanya boleh digunakan ketika hidung tersumbat. Dekongestan
bekerja dengan baik dalam kombinasi dengan antihistamin dengan hidung
tersumbat. Dekongestan topikal dioleskan langsung ke mukosa hidung yang
bengkak melalui tetes atau semprotan (Tabel 2.7.3). Mereka menghasilkan
sedikit atau tidak ada penyerapan sistemik.
Pengobatan sebaiknya tidak melebihi 3-5 hari untuk menghindari rhinitis
medicamentosa (vasodilatasi rebound dengan kongesti). Pasien dengan kondisi
ini lebih sering menggunakan semprotan dengan respons yang lebih sedikit.
Penghentian tiba-tiba adalah pengobatan yang efektif, tetapi kemacetan yang
timbul kembali dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu.
Kortikosteroid hidung telah berhasil digunakan tetapi butuh beberapa
hari untuk bekerja. Menghilangkan dekongestan topikal dapat dilakukan dengan
mengurangi frekuensi dosis atau konsentrasi selama beberapa minggu. Memulai
proses penyapihan dengan kortikosteroid hidung mungkin bisa membantu.
Efek samping lain dari dekongestan topikal adalah rasa terbakar, perih,
bersin, dan kekeringan pada mukosa hidung. Produk-produk ini harus
digunakan hanya jika benar-benar diperlukan (misalnya, sebelum tidur) dan
dalam dosis yang sekecil dan sejarang mungkin. Durasi terapi harus dibatasi
hingga 3 hari atau kurang.
Pseudoefedrin (Tabel 2.7.2) adalah dekongestan oral yang memiliki
onset kerja yang lebih lambat dibandingkan agen topikal tetapi dapat bertahan
lebih lama dan lebih sedikit menyebabkan iritasi lokal. Rhinitis medicamentosa
tidak terjadi dengan dekongestan oral. Dosis hingga 180 mg tidak menghasilkan
perubahan tekanan darah atau detak jantung yang terukur. Namun, dosis yang
lebih tinggi (210-240 mg) dapat meningkatkan tekanan darah dan detak jantung.
Dekongestan sistemik harus dihindari pada pasien hipertensi kecuali benar-
benar diperlukan. Reaksi hipertensi berat dapat terjadi ketika pseudoephedrine
diberikan dengan monoamine oxidase inhibitor. Pseudoephedrine dapat
menyebabkan stimulasi SSP ringan, bahkan pada dosis terapeutik. Karena
penyalahgunaan sebagai komponen dalam pembuatan metamfetamin ilegal,
pseudoefedrin dibatasi untuk penjualan dengan batasan pembelian bulanan.
 Phenylephrine telah menggantikan pseudoephedrine dalam banyak produk
kombinasi antihista mine-decongestant tanpa resep karena pembatasan hukum
atas penjualan pseudoephedrine.
Kombinasi produk oral yang mengandung dekongestan dan antihistamin
bersifat rasional karena mekanisme kerjanya berbeda. Namun, antihistamin
harus diminum dengan jadwal teratur, tetapi dekongestan hanya boleh
digunakan bila diperlukan. Konsumen harus membaca label produk dengan hati-
hati untuk menghindari duplikasi terapeutik dan menggunakan produk
kombinasi hanya untuk pengobatan singkat.

Tabel 2.7.2
Tabel 2.7.3
Tabel 2.7.4

Tabel 2.7.5
2.7.3 Kortikosteroid hidung
Kortikosteroid intranasal mengurangi peradangan dengan mengurangi
pelepasan mediator, menekan kemotaksis neutrofil, mengurangi edema intraseluler,
menyebabkan vasokonstriksi ringan, dan menghambat reaksi fase akhir yang
diperantarai sel mast.
Meredakan bersin, rinore, gatal, dan hidung tersumbat. Saluran hidung yang
tersumbat harus dibersihkan dengan irigasi dekongestan atau saline sebelum
pemberian untuk memastikan penetrasi semprotan yang memadai. Anjurkan pasien
untuk menghindari bersin atau membuang ingus setidaknya selama 10 menit
setelah pemberian. Beberapa pasien membaik dalam beberapa hari, tetapi respons
puncak mungkin memerlukan 2-3 minggu. Dosis dapat dikurangi setelah respons
tercapai.
Agen ini merupakan pilihan yang sangat baik untuk rinitis persisten dan juga
sangat baik untuk rinitis musiman, terutama jika dimulai sebelum pajanan dan
timbulnya gejala. Pedoman terbaru menunjukkan bahwa kortikosteroid hidung
harus direkomendasikan sebagai terapi awal untuk rinitis alergi.
Efek sampingnya minimal dan meliputi bersin, perih, sakit kepala, epistaksis,
dan infeksi yang jarang terjadi akibat Candida albicans
2.7.4 Natrium kromolin
Natrium kromolin, penstabil sel mast, tersedia sebagai semprotan hidung tanpa
resep untuk pencegahan simtomatik dan pengobatan rinitis alergi. Ini mencegah
degranulasi sel mast yang dipicu oleh antigen dan pelepasan mediator, termasuk
histamin. Efek samping yang paling umum adalah iritasi lokal (bersin dan hidung
perih).
Saluran hidung harus dibersihkan sebelum pemberian, dan menarik napas
dengan perlahan melalui hidung, selama pemberian meningkatkan distribusi ke
seluruh lapisan hidung. Dosis harus diulang dengan interval 6 jam untuk
mempertahankan efeknya.
Untuk rinitis musiman, pengobatan harus dimulai tepat sebelum dimulainya
musim penyebab alergen dan dilanjutkan sepanjang musim. Pada rinitis persisten,
perbaikan gejala mungkin tidak terlihat selama 2-4 minggu; antihistamin atau
dekongestan mungkin diperlukan selama fase awal terapi ini.

2.7.5 Ipratropium Bromida

Semprotan hidung Ipratropium bromida adalah agen antikolinergik yang
menunjukkan sifat antisekresi bila diterapkan secara lokal. Ini memberikan bantuan
gejala rhinorrhea yang terkait dengan alergi dan bentuk lain dari rhinitis kronis.
Ini tidak termasuk dalam pedoman pengobatan saat ini untuk rinitis alergi dan
harus disediakan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat mentolerir terapi lain.
 Dosis optimal harus ditentukan berdasarkan gejala dan respons pasien tertentu.
Efek sampingnya ringan dan meliputi sakit kepala, epistaksis, dan hidung kering.
2.7.6 Montelukast
Montelukast adalah antagonis reseptor leukotrien yang disetujui untuk
pengobatan rinitis alergi persisten pada anak berusia 6 bulan dan untuk rinitis
alergi musiman pada anak berusia 2 tahun.
Montelukast merupakan pilihan lini ketiga setelah antihistamin dan
kortikosteroid hidung. Monoterapi tidak lebih efektif daripada antihistamin selektif
perifer dan kurang efektif dibandingkan kortikosteroid intranasal; namun,
kombinasi montelukast dan antihistamin lebih efektif daripada antihistamin saja.
Monoterapi montelukast telah direkomendasikan untuk anak-anak dengan asma
persisten ringan dan rinitis alergi bersamaan.
2.7.7 Imunoterapi
Imunoterapi adalah proses pemberian dosis antigen yang bertanggung jawab
untuk memunculkan gejala alergi pada pasien dengan maksud untuk menginduksi
toleransi terhadap alergen saat paparan alami terjadi. Sampai saat ini, imunoterapi
hanya tersedia untuk injeksi subkutan; bentuk sediaan sublingual sekarang tersedia
untuk sejumlah alergen.
Efek menguntungkan dari imunoterapi dapat dihasilkan dari induksi antibodi
penghambat IgG, penurunan IgE spesifik (jangka panjang), pengurangan
rekrutmen sel efektor, perubahan keseimbangan sitokin sel T, alergi sel T, dan
perubahan aktivitas sel T regulatori .
Kandidat yang baik untuk imunoterapi meliputi pasien dengan riwayat gejala
berat yang kuat yang tidak berhasil dikendalikan dengan penghindaran dan
farmakoterapi dan pasien yang tidak dapat mentolerir efek merugikan dari terapi
obat. Kandidat yang buruk termasuk pasien dengan kondisi medis yang
membahayakan kemampuan untuk mentolerir reaksi tipe anafilaksis, pasien dengan
gangguan sistem kekebalan, dan pasien dengan riwayat ketidakpatuhan.
Untuk imunoterapi subkutan, larutan yang sangat encer diberikan pada
awalnya sekali atau dua kali seminggu. Konsentrasi ditingkatkan sampai dosis
maksimum yang dapat ditoleransi atau dosis tertinggi yang direncanakan tercapai.
Dosis pemeliharaan ini dilanjutkan dengan interval yang meningkat secara
perlahan selama beberapa tahun, tergantung pada respons klinis. Hasil yang lebih
baik diperoleh dengan suntikan sepanjang tahun daripada suntikan musiman.
Imunoterapi sublingual tersedia untuk alergen ragweed, rumput tertentu, dan
tungau debu rumah. Alergen ragweed dan rumput dimulai 12 minggu sebelum
musim alergen dan berlanjut sepanjang musim. Karena tungau debu rumah
menyebabkan rinitis alergi persisten, pengobatan ini diberikan sepanjang tahun.
Dosis pertama diberikan di rumah sakit untuk memungkinkan pengamatan pasien
selama 30 menit untuk reaksi hipersensitivitas. Pasien meletakkan tablet di bawah
lidah yang larut; pasien tidak boleh menelan selama minimal 1 menit. Setelah dosis
pertama diberikan tanpa insiden, pasien dapat menggunakan imunoterapi
 sublingual di rumah, tetapi epinefrin yang dapat diinjeksi secara otomatis harus
diresepkan dan tersedia untuk segera digunakan.
Reaksi merugikan dengan imunoterapi subkutan meliputi indurasi ringan dan
pembengkakan di tempat suntikan. Reaksi yang lebih parah (urtikaria menyeluruh,
spasme bronkus, laringospasme, kolaps vaskular, dan kematian akibat anafilaksis)
jarang terjadi Reaksi parah diobati dengan epinefrin, antihistamin, dan
kortikosteroid sistemik. Reaksi paling umum dengan imunoterapi sublingual adalah
pruritus pada mulut, telinga, dan lidah; iritasi tenggorokan; dan edema mulut.
Imunoterapi sublingual hanya disetujui untuk orang berusia 18 tahun ke atas.
2.8 Evaluasi Hasil Terapeutik
2.8.1 Pantau pasien secara teratur untuk mengurangi keparahan gejala target yang
teridentifikasi dan adanya efek samping.
2.8.2 Tanyakan pasien tentang kepuasan mereka terhadap penatalaksanaan rinitis alergi
mereka. Manajemen harus menghasilkan gangguan minimal terhadap gaya hidup
normal mereka.
2.8.3 The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey dan
Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire mengukur peningkatan gejala
dan parameter seperti kualitas tidur, gejala nonalergi (misalnya, kelelahan dan
kurang konsentrasi), emosi, dan partisipasi dalam berbagai aktivitas.