FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Wisma Dwarawati

Tanggal di rawat : 19 Februari 2022

I. Identitas klien

Nama : Ny.A

No.Rm : 00054931

Umur : 27 tahun

Informan : ERM RSJS Magelang

Tgl Pengkajian : 3 Maret 2022

II. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.S

Umur : 50 tahun

Alamat : Gambiran RT 03 RW 16 gulon salam Magelang

III. Alasan Masuk RS

Klien mengatakan saya tidak mampu melakukan apapun malu terhadap diri sendiri,mau pergi dari
rumah,bicara dan tertawa sendiri

IV. Faktor Predisposisi

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan di rawat di RSJ Magelang

2. Pengobatan sebelumnya : klien berobat di RSJ Magelang berapa lamanya tidak terkaji dan
pengobatan nya belum berhasil.

3. Klien tidak pernah mendapat aniaya fisik dari keluarga ataupun lingkungan sekitar

4. Tidak ada riwayat keluarga yang di rawat di RSJ ataupun mempunyai riwayat gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

V. Faktor Presipitasi

Klien mengalami masalah ekonomi dan putus obat 4 bulan yang lalu

VI. Pengkajian fisik

VII. Pengkajian Psikososial

Genogram

Klien berbicara ngelantur sehingga tidak terkaji

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Klien puas dengan bentuk tubuhnya

b. Identitas : Klien merupakan anak ke dua klien bekerja dan puas sebagai perempuan

c. Peran : tidak terkaji

d. Ideal diri : Klien berharap sembuh dan bisa bekerja seperti dulu lagi

e. Harga diri : Klien merupakan pekerja keras,ingin sembuh dan ingin diterima kerja lagi di tempat
kerjanya

3. Hubungan sosial

a. Orang yang bearti : keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : tidak mengikuti

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Mudah tersinggung dan bicara gagap

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam

b. Kegiatan dalam ibadah : Klien beribadah 5 waktu dalam sehari

VIII. Status Mental

1. Penampilan : tidak rapi

2. Pembicaraan : gagal dan tidak mampu memulai pembicaraan

3. Aktivitas kelompok : tegang tremor

4. Alam perasaan : ketakutan, khawatir

5. Afek : datar

6. Interaksi selama berbicara : Kooperatif,kontak mata kurang

7. Isi pikir : obsesi

Waham : -

8. Proses pikir : perservasi/pengulangan pembicaraan

9. Tingkat kesadaran : Bingung

10. Disorientasi : waktu

11. Memori : gangguan memori saat ini

12. Tingkat konsentrasi dan kalkulasi : Tidak mampu konsentrasi

13. Kemampuan penilaian : gangguan ringan

14. Daya tilik diri : mengingkari penyakitnya

XI. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan : bantuan minimal

2. BAB/BAK : bantuan minimal

3. Mandi : bantuan minimal

4. Berpakaian : bantuan minimal

5. Istirahat/tidur

Lamanya tidur siang : Jam 11.00 WIB s/d 12.30 WIB

Lamanya tidur malam : Jam 21.00 WIB s/d 05.30 WIB

Aktivitas sebelum dan sesudah tidur : tidak terkaji

6. Penggunaan obat bantuan minimal

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Menjaga kebersihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas diluar rumah

Belanja

Transportasi

X. Mekanisme Koping

Adaptif

- bicara dengan orang lain

- Teknik relokasi

- olahraga

Maladaptif

- Bekerja berlebihan

- menghindar

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik : F.20.0 (Paranoid schizophrenia)

Terapi medik : Hexymer 2 mg/ 12 jam

Clozapine 25 mg/2 jam

Frimania 200 mg/ 1 jam

Ketokonazol 200 mg/ 1 jam

Thirexphendil 2 mg / 1 jam