Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT

R_LAB

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 15 0 100%
2. Dasar diagnosa 15 15 0 100%
3. Tindakan kedokteran 15 15 0 100%
4. Indikasi tindakan 15 15 0 100%
5. Tata cara 15 15 0 100%
6. Tujuan 15 15 0 100%
7. Risiko 15 15 0 100%
8. Komplikasi 15 15 0 100%
9. Prognosis 15 15 0 100%
10. Alternativ dan resiko 15 15 0 100%
11. Catatan khusus 15 15 0 100%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 15 0 100%
13. Hubungan dengan pasien 15 15 0 100%
14. Identitas pasien 15 15 0 100%
15. Tanggal 15 15 0 100%
16. Tanda tangan dokter 15 15 0 100%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 15 0 100%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 15 0 100%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 15 0 100%

Jumlah 285 285 0 100%


LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT

R_GIGI

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 15 0 100%
2. Dasar diagnosa 15 15 0 100%
3. Tindakan kedokteran 15 15 0 100%
4. Indikasi tindakan 15 15 0 100%
5. Tata cara 15 15 0 100%
6. Tujuan 15 15 0 100%
7. Risiko 15 15 0 100%
8. Komplikasi 15 15 0 100%
9. Prognosis 15 15 0 100%
10. Alternativ dan resiko 15 15 0 100%
11. Catatan khusus 15 15 0 100%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 15 0 100%
13. Hubungan dengan pasien 15 15 0 100%
14. Identitas pasien 15 15 0 100%
15. Tanggal 15 15 0 100%
16. Tanda tangan dokter 15 15 0 100%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 15 0 100%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 15 0 100%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 15 0 100%
Jumlah 285 285 0 100%
LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT
R_KIA

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 15 0 100%
2. Dasar diagnosa 15 15 0 100%
3. Tindakan kedokteran 15 15 0 100%
4. Indikasi tindakan 15 15 0 100%
5. Tata cara 15 15 0 100%
6. Tujuan 15 15 0 100%
7. Risiko 15 15 0 100%
8. Komplikasi 15 15 0 100%
9. Prognosis 15 15 0 100%
10. Alternativ dan resiko 15 15 0 100%
11. Catatan khusus 15 15 0 100%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 15 0 100%
13. Hubungan dengan pasien 15 15 0 100%
14. Identitas pasien 15 15 0 100%
15. Tanggal 15 15 0 100%
16. Tanda tangan dokter 15 15 0 100%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 15 0 100%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 15 0 100%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 15 0 100%

Jumlah 285 285 0 100%


LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT
R_IGD

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 4 11 73.3%
2. Dasar diagnosa 15 0 15 0%
3. Tindakan kedokteran 15 5 10 33.3%
4. Indikasi tindakan 15 5 10 33.3%
5. Tata cara 15 8 7 53.4%
6. Tujuan 15 3 12 20%
7. Risiko 15 0 15 0%
8. Komplikasi 15 0 15 0%
9. Prognosis 15 0 15 0%
10. Alternativ dan resiko 15 0 15 0%
11. Catatan khusus 15 0 15 0%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 11 4 73.4%
13. Hubungan dengan pasien 15 5 10 33.4%
14. Identitas pasien 15 13 2 86%
15. Tanggal 15 10 5 66%
16. Tanda tangan dokter 15 4 11 26.6%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 8 7 53.4%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 8 7 53.4%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 9 6 60%
Jumlah 285 93 702 32.7%
LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT
R_PONED

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 8 7 53.3%
2. Dasar diagnosa 15 8 7 53.3%
3. Tindakan kedokteran 15 8 7 53.3%
4. Indikasi tindakan 15 4 11 26.6%
5. Tata cara 15 4 11 26.6%
6. Tujuan 15 4 11 26.6%
7. Risiko 15 4 11 26.6%
8. Komplikasi 15 4 11 26.6%
9. Prognosis 15 4 11 26.6%
10. Alternativ dan resiko 15 4 11 26.6%
11. Catatan khusus 15 4 11 26.6%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 15 0 100%
13. Hubungan dengan pasien 15 6 9 40%
14. Identitas pasien 15 5 10 33%
15. Tanggal 15 10 5 66.6%
16. Tanda tangan dokter 15 5 10 33.3%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 9 6 60%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 10 5 46%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 15 0 100%
Jumlah 285 127 158 55.5%
LAPORAN MONITORING PENGISIAN INFORM CONCENT
R_MTBS

Item Jumlah Lengkap Tidak lengkap %


1. Diagnosa 15 15 0 100%
2. Dasar diagnosa 15 15 0 100%
3. Tindakan kedokteran 15 15 0 100%
4. Indikasi tindakan 15 15 0 100%
5. Tata cara 15 15 0 100%
6. Tujuan 15 15 0 100%
7. Risiko 15 15 0 100%
8. Komplikasi 15 15 0 100%
9. Prognosis 15 15 0 100%
10. Alternativ dan resiko 15 15 0 100%
11. Catatan khusus 15 15 0 100%
12. Identitas yang memberikan persetujuan 15 15 0 100%
13. Hubungan dengan pasien 15 15 0 100%
14. Identitas pasien 15 15 0 100%
15. Tanggal 15 15 0 100%
16. Tanda tangan dokter 15 15 0 100%
17. Tanda tangan saksi puskesmas 15 15 0 100%
18. Tanda tangan saksi pasien 15 15 0 100%
19. Tanda tangan yang menyatakan 15 15 0 100%

Jumlah 285 285 0 100%

Anda mungkin juga menyukai