FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 30 April 2022

Tanggal Pengajuan User : 30 April 2022

Nama : Muldani
NIP :-
Jabatan : Penanggung Jawab P-Care dan Kesehatan Rujukan
Nama Fasyankes/Dinkes : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Kode Fasyankes/Dinkes : 10111001
Kategori User* : Puskesmas Cibeber
Alamat : Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
Kabupaten/Kota : Kabupaten Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : (0263) 2330768
Fasyankes/Dinkes

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring
evaluasi aplikasi SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Muldani 3203033007950002 082316618624 mulderpratama@gmail.co
2 Diekmas Faisal 3203031106920018 081321853202 Admdiekmasfaisal@gmail
3 Saima RH 3203034406910006 081462243338 admsaima04@gmail.com
4 Hanop santi Dewi 3203034606940009 087703245322 hanopsantidewi06@gmai
5 Fenti Kusmawati Hadi S.Kep Ners 3203016102850006 085722435289 fentikusmawati@gmail.co

Pemohon,

Muldani
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan R

Fenti Kusmawati Hadi S.Kep Ne

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna
lain walaupun dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan
password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 30 April 2022