Petunjuk Pembuatan Surat Pernyataan

1. Kepala Sekolah calon peserta program Sekolah Penggerak diharapkan

mengisi semua informasi yang relevan sesuai dengan contoh di bawah
(tersedia dua contoh baik untuk unsur satuan pendidikan negeri dan satuan
pendidikan swasta)
2. Jika ada informasi di bawah yang belum dimiliki maka silahkan mengisi
sesuai data yang
3. Khusus untuk kepala satuan pendidikan swasta wajib meminta tanda tangan
persetujuan ketua yayasan.
4. Scan surat pernyataan yang sudah ditandatangani dalam format PDF atau
JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di laman seleksi Sekolah
Penggerak.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK KEPALA SEKOLAH CALON PESERTA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Unsur: Satuan Pendidikan Negeri

A. Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap & Gelar : Dorce Mariana Sellu, S.Pd
NIK : 5314076008860001
NIP/ No Pegawai : 19860820 201001 2 043
NUPTK : 4152764665210113
NUKS :-
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Guru Madya
Satuan Pendidikan : SMP Negeri 3 Rote Barat
Alamat Sat. Pend. : Desa Mbueain, Kecamatan Rote Barat, Kabupaten
Rote Ndao, Prov. NTT
Telp. : 082 145 026 592
Fax. :-
e-mail Sekolah : smpnegeri3rotebarat@gmail.com
e-mail pribadi : ochesellu@gmail.com

menyatakan bahwa saya adalah benar kepala sekolah di satuan pendidikan:

Nama satuan pendidikan : SMP Negeri 3 Rote Barat
Alamat satuan pendidikan : Desa Mbueain, Kecamatan Rote Barat, Kabupaten
Rote Ndao, Provinsi NTT
saya telah menjadi kepala satuan pendidikan tersebut dari tanggal 2 Januari 2018
dan memiliki sisa masa tugas sebagai kepala sekolah : 2 tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Rote Ndao, 9 Februari 2021

Dorce Mariana Sellu, S.Pd

 SURAT KETERANGAN
UNTUK KEPALA SEKOLAH CALON PESERTA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Unsur: Satuan Pendidikan Swasta

B. Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : .............................................................................................
NIK : …………………………………………………………….
NIP/ No Pegawai : …………………………………………………………….
Jabatan : ..................................................................................
...........
Nama Yayasan : .............................................................................................
Alamat Yayasan : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Telp. : ..............................................................................................
Fax. : ..............................................................................................
e-mail Yayasan : ..............................................................................................

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………………………………………
NIP/ No. pegawai : ……………………………………………………………
NUPTK/NUKS : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………………………………………….

merupakan benar kepala sekolah di satuan pendidikan di bawah naungan Yayasan

yang saya pimpin:
Nama satuan pendidikan
Alamat satuan pendidikan
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
telah menjadi kepala satuan pendidikan tersebut dari tanggal ……………………
dan memiliki sisa masa tugas sebagai kepala sekolah : ………… (.................)
tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

................................, .................. 2021

TTD
cap Yayasan

Nama Lengkap