Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR RIWAYAT IMUNISASI ANAK

Nama Sekolah

Nama Anak

Ke las
Tempat tanggal Lahir ..................................II ..........

Jens Kelamln LakHakl I

Perempuan Nama Orang tua I Wali

anak

Alamat

lsilah label dibawahinidengan r wayatimunisasiyang pernah diperoleh anak

TANGGAL
JENIS IMUNISASI

CAMPAK/MR
I
IMUNISASI

TEMPAT
3
I
DPT HB-HIB 1
DPT HB HJB2
DPT HB-HJB 2
VAKSIN COVID·19

Tanggal : .................................
Orang tua I walianak

Cat<Jran :
Kolom 2 : Tanggal Pemberfan lmunisasf
Ko/om 3
: Tempar Memperofeh lmunisasi (Puskesmas. Posyandu, RSU dlf}
Ko/om 4
: difsi dengan jenis pencatatan mfsaf : KMS, Kartu lmunfsasi

Anda mungkin juga menyukai