Nama Sekolah
Nama Anak
Ke las
Tempat tanggal Lahir ..................................II ..........
anak
Alamat
TANGGAL
JENIS IMUNISASI
CAMPAK/MR
I
IMUNISASI
•
TEMPAT
3
I
DPT HB-HIB 1
DPT HB HJB2
DPT HB-HJB 2
VAKSIN COVID·19
Tanggal : .................................
Orang tua I walianak
Cat<Jran :
Kolom 2 : Tanggal Pemberfan lmunisasf
Ko/om 3
: Tempar Memperofeh lmunisasi (Puskesmas. Posyandu, RSU dlf}
Ko/om 4
: difsi dengan jenis pencatatan mfsaf : KMS, Kartu lmunfsasi