PENDAMPINGAN IBU BAYI DI BAWAH USIA 2 TAHUN (BADUTA)

PENCEGAHAN STUNTING

NAMA : ____________________________________________________

NIK : ____________________________________________________

TANGGAL LAHIR/USIA : ___________________________ / _________________ TAHUN

NAMA SUAMI : ____________________________________________________

ALAMAT : ____________________________________________________

NAMA ANAK : ____________________________________________________

ANAK KE- : ____________________________________________________

USIA ANAK : _________________________ BULAN

KELAHIRAN : NORMAL / PREMATUR

BB BAYI SAAT LAHIR : _________________________ KG

TB BAYI SAAT LAHIR : _________________________ KG

LINGKAR KEPALA BAYI SAAT INI : _________________________ CM

TB BAYI SAAT INI : _________________________ CM

ASI EKSKLUSIF : YA / TIDAK

IMUNISASI : LENGKAP / TIDAK

POSYANDU : IKUT / TIDAK

BKB : IKUT / TIDAK

TANGGAL PENDAMPINGAN : _________________________

PENDAMPINGAN KE : _________________________

KELUHAN : _____________________________________________________

MATERI PENDAMPINGAN : _____________________________________________________

PENDAMPING IBU BADUTA

______________ _____________

MENGETAHUI,

LURAH/KEPALA DESA _____________

_______________________________
 FOTO DOKUMENTASI

KEGIATAN : PENDAMPINGAN IBU BADUTA PENCEGAHAN STUNTING

HARI, TANGGAL : ________________________
TEMPAT : ________________________
PENDAMPINGAN KE- : ________________________