PEMERINTAH DESA TANJUNG RAMAN

KECAMATAN PENDOPO
KABUPATEN EMPAT LAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /SKD/TJR/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama  : ALI AMIN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Tanjung Raman Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang Sum - Sel

Menerangkan bahwa :
Nama : PITRI
NIK 1611024809040005
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Raman, 08 September 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Desa Tanjung Raman Kec.Pendopo Kab. Empat Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Tanjung Raman Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung Raman,…………………
Kepala Desa Tanjung Raman

ALI AMIN