SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MAGANG INSTRUKTUR DI INDUSTRI TAHUN 2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Romadani
NIK/Nomor KTP : 3274032512790010
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 25 Desember 1979
Alamat Rumah : Jl.Pramuka Gedong Mas Regency No.5 Rt.001 Rw.009
Kel.Kalijaga
Kec.Harjamukti Kota Cirebon
No HP (dengan WA) : 085316261399
Nama LKP : LKP LSPTIKOM
Bidang kursus yang diampu : Web Desain
Alamat Lengkap LKP : Jalan Evakuasi No.1 Kel.Karyamulya Kec.Kesambi Kota Cirebon
No Tilp LKP : 085316261399

dengan ini menyatakan bahwa Saya adalah benar-benar instruktur tetap di Lembaga Kursus dan
Pelatihan (LKP LSPTIKOM) sesuai SK pengangkatan Nomor 001/YIPTEKSINDO/IX/2015 (terlampir)
dan sanggup atau bersedia mengikuti magang instruktur di industri tahun 2022 yang
diselenggarakan oleh Direktorat Kursus dan Pelatihan.

Saya sanggup dan bersedia untuk:.

1. Mengikuti dan memenuhi semua prosedur dan tahapan Program Magang Instruktur LKP di
Industri yang ditetapkan oleh dengan penuh disiplin;
2. Mengikuti evaluasi akhir untuk memperoleh surat keterangan ketuntasan mengikuti program
magang di industri;
3. Menghormati dan menjaga nama baik industri tempat magang dengan selalu bersikap jujur
dan sopan, sebelum, selama dan setelah mengikuti program;
4. Berpakaian sopan, berpenampilan rapi selama mengikuti kegiatan dan mengikuti seluruh
ketentuan protokol kesehatan 19 sesuai peraturan pemerintah serta semua peraturan yang
berlaku di industri tempat magang;
5. Memenuhi persyaratan peserta sesuai bidang kompetensi keterampilan magang; dan
6. Mengisi aplikasi SIMantap sampai lengkap meliputi:
a. data diri (selambatnya H-3 sebelum kegiatan),
b. jurnal kegiatan harian selama kegiatan,
c. kuesioner evaluasi kegiatan,
d. rencana tindak lanjut, dan
e. laporan progress setelah kegiatan.

Apabila saya tidak mematuhi ketentuan di atas, saya bersedia untuk mengembalikan dana
kegiatan yang telah dikeluarkan dan diberikan sanksi sesuai ketentuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 2 April 2022 (Tempat, tanggal, bulan, tahun) Menyetujui & memberikan ijin:
Yang Menyatakan, Pimpinan LKP,

(Meterai Rp 10.000,-)

Romadani Romadani, M.Kom

Nama Lengkap, tanda tangan Nama Lengkap, tanda tangan, stempel