1. Nama : DASTONO
2. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 03 April 1959
3. Pekerjaan : Buruh Tani
4. Alamat : Dusun Sudimara RT 03 RW 06 Desa Bantarmangu Kec.
Cimanggu Kab. Cilacap
Demikian pernyataan ini kami buat dengan rasa sadar dan kekeluargaan dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Dan apabila kami mengingkari pernyataan ini kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Saksi I Saksi II