SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada
Sejawat Ketua PDGI Cabang Tanjungpinang-Kepri

Dengan ini saya,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Anggota PDGI cabang :
No. Anggota :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktek, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktek baru pada sarana pelayanan kesehatan sebagai
berikut :
Nama sarana kesehatan :
Alamat :
Hari :
Jam :
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi atau hokum apapun. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Tanjungpinang, 00 Desember 2000

Pemohon

drg. Maju Tak Gentar