FORM PENDAMPINGAN PELAYANAN

USIA REPRODUKSI DAN KB DI PUSKESMAS

TAHUN 2021
========================================================
Puskesmas : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………
Provinsi : ………………………………

Rekapitulasi Data Januari s/d Bulan : .......................................

CATIN
No Pelayanan Kesehatan Terdaftar di KUA/ PUS
Lembaga Agama Lain
Laki- Perem Total Laki- Perem Total
laki puan laki puan
1. Jumlah sasaran 1
2. Jumlah sasaran yang 4 T

3. Jumlah sasaran yang mendapat pelayanan

Kespro
4. Jumlah stock Kartu Calon Pengantin Sehat
5. Jumlah Catin yg mendapat Kartu Sehat
6. Jumlah PUS yg ber KB
7. Jumlah yang mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi dan seksual
8. Jumlah yang mendapatkan pemeriksaan
kesehatan
9. Jumlah yang mendapatkan Skrining Imunisasi
TT
10. Jumlah yg Mendapatkan KIE, Pemeriksaan
Kesehatan dan Skrining imunisasi TT
11. Pemeriksaan Gizi
a. Jumlah diperiksa Hb (Perempuan)

b. Jumlah Anemia (Perempuan)

c. Jumlah diperiksa LiLA (Perempuan)

d. Jumlah KEK (Perempuan)

12. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan

a. Jumlah yang dilakukan Pemeriksaan IMS

b. Jumlah yg positif IMS

c. Jumlah yang dilakukan pemeriksaan HIV

d. Jumlah yg positif HIV

e. Jumlah yang diperiksa Hepatitis B

f. Jumlah yg positif Hepatitis B

13. Pemeriksaan lain yang dilakukan

a. ........................................................

b. ........................................................
c. ..........................................................
1. Apakah Petugas Puskesmas sudah ada yg pernah mengikuti Sosialisasi/Orientasi/Pelatihan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin dan Pelayanan KB? bila sudah ada,
jelaskan kapan, siapa pelaksananya dan berapa orang yg sdh mengikuti kegiatan tsb

2. Apakah Puskesmas sudah membentuk kerjasama (MoU) dengan KUA Kecamatan/ jika
sudah jelaskan kapan dan apa saja isi kesepakatannya?

3. Apakah pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin dan Pelayanan KB di catat pada
rekam medik family folder dan register kohort usia reproduksi? Jika belum, Jelaskan
mengapa dan dimana pencatatan dilakukan?

4. Apakah Kartu Calon pengantin sehat sudah diberikan kepada semua Catin? jika belum,
jelaskan mengapa dan apa kendalanya !

5. Apakah Puskesmas sudah memberikan Surat Keterangan Pemeriksaan

Kesehatan Calon Pengantin untuk persyaratan pernikahan? Jika belum, jelaskan mengapa
dan apa kendalanya!

............................................ 2021
Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................................

........................................................... ........................................................
NIP. NIP.