Kepada YTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung

Di
Soreang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ingrid Vitriyani Artauli S
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 16 September 1996
Alamat Rumah : Komplek Pasir Jati Blok C No. 20 RT.04 RW.06 Desa/Kelurahan Jatiendah,
Kecamatan Cilengkrang, Kabupaten Bandung
Pendidikan : Profesi Apoteker

Bermaksud mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak / Sudah berpraktik di wilayah Kabupaten
Bandung.
Surat Keterangan ini ditujukan untuk pembuatan SIP di Kota Bandung
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Asli KTP
2. STR yang masih berlaku
3. Ijazah
4. SIP (bagi yang mempunyai SIP/SIK di Kabupaten Bandung)

Atas perhatian dan pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 19 April 2022

Hormat Saya,

(Ingrid Vitriyani Artauli S)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ingrid Vitriyani Artauli S
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 16 September 1996
Alamat Rumah : Komplek Pasir Jati Blok C No. 20 RT.04 RW.06 Desa/Kelurahan Jatiendah,
Kecamatan Cilengkrang, Kabupaten Bandung
Pendidikan : Profesi Apoteker

Dengan Ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini Tidak / Sudah) mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
di Wilayah Kabupaten Bandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagimana mestinya.

Bandung, 19 April 2022

Hormat Saya

(Ingrid Vitriyani Artauli S)