SURAT PERNYATAAN

Guna memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017

tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil Pasal 39 Ayat (1) menyatakan bahwa
Setiap calon PNS pada saat diangkat menjadi PNS wajib mengucapkan
sumpah/janji.

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :

NIP :

Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Tempat/Tgl Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia mengucapkan sumpah/ janji pada saat

diangkat menjadi PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat di
pergunakan dimana mestinya.

……..…, 02 Desember 2019

Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6.000

………………………………………….
NIP.