PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Awang Long No. 1 Telp. (0548) 20594 Fax. (0548) 20598 Email:dpmptsp@bontangkota.go.id
K OTA B O NTAN G

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor : 440/140/SIPP/VIII/2019/DPMPTSP.02

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu memberikan Surat Izin Praktik Perawat kepada :
TIRA BIN YARIS ALI, Amk
Tempat/Tanggal Lahir : Bontang / 20 Mei 1988
Alamat : Jl. Gajah Mada RT.038, Kel. Berebas Tengah, Kec. Bontang Selatan,
Kota Bontang, Kalimantan Timur
Nomor STR : 2201 5221 8222 8029
Untuk menjalankan pekerjaan sebagai Perawat di
Nama Sarana : RS. AMALIA BONTANG
Alamat Sarana : Jl. R. Soeprapto No. 22, RT. 13, Kel. Bontang Baru, Kec Bontang
Utara
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal : 20 Mei 2023

Dikeluarkan di : Bontang
Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Ditandatangani Secara Elektronik oleh :

PUGUH HARJANTO, SSTP, M.Si

Pembina
NIP. 19790810 199802 1 001

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BONTANG

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang
4. Organisasi Profesi

Catatan :

 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.