Anda di halaman 1dari 1

BPM SRUNING W TYAS. S.

ST
No. SIPB :
JL. Raya Patarongan Kec. Torjun Kab. Sampang
Telp. 08175103639

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN


Nomor :......../........./ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam keadaan hamil . . . . . Bulan, dan perlu mendapatkan cuti bersalin


selama . . . . . . . bulan, terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . .
s.d . . . . . . . . . . . . . . . .
Harap surat keterangan ini dapat dipergunakan sepenuhnya.

. . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . .

Hormat kami

Sruning W Tyas S. ST
NIP. 19731102 2000 12 2 002

Anda mungkin juga menyukai