SPPD NO : 094/ /PKM-KOUT/2021

Berangkat Dari : Puskesmas Kokoda Utara

(Tempat Kedudukan) Ke : Teminabuan
Pada Tanggal : 14 November 2021

Penanggung Jawab Teknis Kegiatan

Arlince Abecina Watho, SKM

Nip. 19810401 200502 2004

II. Tiba di : Teminabuan Berangkat dari : Puskesmas Kokoda Utara

Pada tanggal : 14 November 2021 Ke : Teminabuan
Pada tanggal : 14 November 2021

Kepala Puskesmas Kokoda Utara Kepala Puskesmas Kokoda Utara

VERDINAL TARUKLEME,AMK VERDINAL TARUKLEME,AMK

NIP. 19860323 201201 1 002 NIP.19860323 201201 1 002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kokoda Utara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 16 November 2021 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Pjs. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penanggung Jawab

Sorong Selatan Teknis Kegiatan

Marthina Atanay,SKM.MKes Arlince Abecina Watho, SKM

NIP. 19750512 200003 2006 Nip. 19810401 200502 2004
VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang Menerbitkan SPPD, Pegawai Yang Melakukan Perjalanan Dinas, Para
Pejabat Yang Mengesahkan Tanggal Berangkat/Tiba, Serta Bendaharawan Yang Bertanggung jawab
Berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara Apabila Negara Yang Mendapat Rugi Akibat
Kesalahan, dan Kelalaian dan Kealpaannya.