STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN AKDEMIK ……………………….
FORMAT ASKEP KELUARGA NANDA NOC, NIC & SDKI

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisa dan sintesis data
NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Subjektif :

Objektif :
2 Subjektif :

Objektif
3 Subjektif :

Objektif :

II. Perumusan diagnosa keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. Penilaian (scoring) diagnosa keperawatan

NO.DX KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1 a. Sifat masalah …../3 X 1

………
…./2 X 2
b.Kemungkinan masalah
dapat dirubah ………….
…./3 X 1
c. Potensi masalah untuk
dicegah …………………
…./2 X 1
d. Menonjolnya masalah…...
Total Skor

2
IV. Prioritas diagnosa keperawatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DATA DIAGNOSA TUJUAN NOC NIC

KEPERAWATAN
DS ;…….
DO:…….

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.TGL DIAG. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
& FORMATIF
WAKTU

S:
O:
A:
P:

S:
O:
A:
P:
D. EVALUASI SUMATIF
TGL & WAKTU NO.DIAG.KEP EVALUASI
SUMATIF

1. S:
O:
A:
P:

2. S:
O:
A:
P: