BERKAS USULAN CALON

PENERIMA PROGRAM REHAB RINGAN

ATAP LANTAI DAN DINDING (ALADIN)
PROGRAM PEMERINTAH KABUPATEN
MUSI RAWAS MELALUI BKKBN

DESA KEBUR
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

KABUPATEN MUSI RAWAS

TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

DESA KEBUR
Alamat: Jl.Raya Lintas Sumatera KM.46

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEBUR

NOMOR : / KPTS / KBR / 2012
TENTANG
PENUNJUKAN TIM PELAKSANA REHAB RINGAN ATAP,
LANTAI DAN DINDING (ALADIN) BAGI KELUARGA MISKIN
KEPALA DESA KEBUR

Menimbang :a. Bahwa salah satu program pemerintah dalam meningkatkan kesejahteraan dan
kesehatan masyarakat agar terwujudnya keluarga yang harmonis dan
berkualitas adalah melalui program rehab ringan Atap,Lantai,dan
Dinding
(ALADIN) bagi keluarga miskin.
b. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program tahap ringan Atap,Lantai dan
Dinding (ALADIN) bagi keluarga miskin di Desa Kebur Kecamatan Tiang
Pumpung Kepungut Kabupaten Musi Rawas ,perlu ditunjuk tim pelaksananya.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b
diatas maka perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Kebur.
Mengingat :1. Undang – undang RI Nomor 28 Tahun 1959 tentang pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara RI Tahun
1959 Nomor : 73 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor : 1821);
2. Undang – undang RI Nomor :10 Tahun 1992 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera ( Lembaran Negara RI
Nomor : 3475);
3. Undang – undang RI Nomor : 38 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara RI Nomor
4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor : 38 Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor : 5478);
5. Keputusan Presiden RI Nomor : 103 Tahun 2001 tentang Pembangunan
Keluarga Sejahtera.
6. Peraturan Daerah Kebupaten Musi Rawas Nomor : 3 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Musi
Rawas ( Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2008 Nomor : 3 );
7. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
2008 Nomor : 6;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Tim Pelaksana Program Rehap Atap,Lantai dan Dinding (ALADIN)
bagi keluarga miskin di Desa Kebur Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut
Kabupaten Musi Rawas Tahun 2012 sebagai terdaftar dalam Lampiran Surat
Keputusan ini ;
KEDUA : Tugas dan Kewajiban Tim Pelaksana Program Aladin bagi keluarga miskin
sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab atas kelancaran pelaksanaan program rehab ringan Atap
Lantai dan Dinding (ALADIN).
2. Menugaskan kepada Tim Pelaksana Program Aladin untuk segera
mempersiapkan,mengatur,menyusun dan melaksanakan perehapan terhadap
rumah keluarga miskin yang telah disetujui mendapat Program ALADIN
dengan penuh tanggung jawab.
3. Melaporkan kemajuan kegiatan ALADIN kepada Kepala Desa Kebur.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
Anggaran 2012 melalui kegiatan peningkatan /rehap ringan Atap, Lantai
dan Dinding (ALADIN) bagi keluarga miskin / prasejahtera dengan kode
rekening 1.12.1.12.01.18.07 pada Badan Keluarga Berencana Kabupaten
Musi Rawas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mesti
nya,apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Desa Kebur

Pada Tanggal : 12 Juni 2012

KEPALA DESA KEBUR

UMAR HASAN

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Tiang Pumpung Kepungut
2. Ka. UPT KB Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut
3. Sdr. Yang Bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

DESA KEBUR
Alamat: Jl.Raya Lintas Tengah Sumatera Km.46 Kode Pos : 31661

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEBUR

NOMOR : / KPTS / KBR / 2014
TENTANG
PENUNJUKAN TIM PELAKSANA REHAB RINGAN ATAP,
LANTAI DAN DINDING (ALADIN) BAGI KELUARGA MISKIN

KEPALA DESA KEBUR

Menimbang : a. Bahwa salah satu program pemerintah dalam meningkatkan kesejahteraan dan
kesehatan masyarakat agar terwujudnya keluarga yang harmonis dan
berkualitas adalah melalui program rehab ringan Atap,Lantai,dan
Dinding
(ALADIN) bagi keluarga miskin.
b. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program rehab ringan Atap,Lantai dan
Dinding (ALADIN) bagi keluarga miskin di Desa Kebur Kecamatan Tiang
Pumpung Kepungut Kabupaten Musi Rawas ,perlu ditunjuk tim pelaksananya.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b
diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Kebur.
Mengingat : 1. Undang – undang RI Nomor 28 Tahun 1959 tentang pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara RI Tahun
1959 Nomor : 73 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor : 1821).
2. Undang – undang RI Nomor :10 Tahun 1992 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera ( Lembaran Negara RI
Nomor : 3475).
3. Undang – undang RI Nomor : 38 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara RI Nomor
4438).
4. Peraturan Pemerintah Nomor : 38 Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor : 5478).
5. Keputusan Presiden RI Nomor : 103 Tahun 2001 tentang Pembangunan
Keluarga Sejahtera.
6. Peraturan Daerah Kebupaten Musi Rawas Nomor : 3 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Musi
Rawas ( Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2008 Nomor 3 ).
7. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
2008 Nomor 6.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Tim Pelaksana Program Rehap Atap,Lantai dan Dinding (ALADIN)
bagi keluarga miskin di Desa Kebur Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut
 Kabupaten Musi Rawas Tahun 2014 sebagai terdaftar dalam Lampiran Surat
Keputusan ini,

KEDUA : Tugas dan Kewajiban Tim Pelaksana Program Aladin bagi keluarga miskin
sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab atas kelancaran pelaksanaan program rehab ringan Atap
Lantai dan Dinding (ALADIN).
2. Menugaskan kepada Tim Pelaksana Program Aladin untuk segera
mempersiapkan,mengatur,menyusun dan melaksanakan perehapan terhadap
rumah keluarga miskin yang telah disetujui mendapat Program ALADIN
dengan penuh tanggung jawab.
3. Melaporkan kemajuan kegiatan ALADIN kepada Kepala Desa Kebur.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun
Anggaran 2014 melalui kegiatan peningkatan /rehap ringan Atap, Lantai
dan Dinding (ALADIN) bagi keluarga miskin / prasejahtera dengan kode
rekening 1.12.1.12.01.18.07 pada Badan Keluarga Berencana Kabupaten
Musi Rawas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mesti
nya,apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Desa Kebur

Pada Tanggal : 03 Februari 2014

KEPALA DESA KEBUR

UMAR HASAN

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Tiang Pumpung Kepungut
2. Ka. UPT KB Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut
3. Sdr. Yang Bersangkutan
4. Arsip
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA KEBUR
NOMOR : / KPTS / KBR /2014
TANGGAL : 03 FEBRUARI 2014

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1 UMAR HASAN KEPALA DESA PENANGGUNG
JAWAB
2 M.NUH KETUA LPM KETUA PENGELOLA
KEGIATAN ALADIN
3 KA.UPT KB KEC. T.P.K BENDAHARA
ALADIN
4 PARDANLES TUKANG PELAKSANA
KEGIATAN
5 MAT ALI TUKANG PELAKSANA
KEGIATAN
6 FERI ARIYANSAH TUKANG PELAKSANA
KEGIATAN
7 HERMAN SUGIANTO KADUS DUSUN 3 ANGGOTA

8 JAPRI KETUA BPD ANGGOTA

9 HAMZAI IMAM MASJID ANGGOTA

10 HAMIM PEMANGKU ADAT ANGGOTA

KEPALA DESA KEBUR

UMAR HASAN
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin tanggal 03 Bulan Februari Tahun 2014,bertempat di Kantor Kepala
Desa Kebur telah diadakan rapat untuk menentukan calon penerima bantuan rehap Atap, Lantai
dan Dinding (ALADIN) di Desa Kebur Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut Kabupaten Musi
Rawas Tahun 2014 diusulkan 1(satu) unit rumah.
Rapat dimulai pada jam 09.00 WIB sampai dengan jam 12.00 WIB yang dipimpin
langsung oleh Kepala Desa Kebur dengan dihadiri oleh LPM, BPD, Pemuka Masyarakat, Kepala
Dusun, P3N, Pemangku Adat, Ketua PKK, dan Masyarakat, daftar terlampir.
Hasil rapat tersebut menetapkan nama Keluarga Pra Sejahtera yang berasal dari warga
Dusun 3 Desa Kebur yang akan diusulkan penerima Program ALADIN sebagai berikut :
STATUS TANGGUNGAN PENGHASILAN
NO NAMA UMUR PEKERJAAN PERKAWINAN KELUARGA PER BULAN
1. RUSTAM 44 TH BURUH TANI KAWIN 5 ORANG RP. 700.000,-

Keluarga tersebut diatas adalah Keluarga Pra Sejahtera yang memenuhi syarat / kriteria
Penerima Bantuan Program ALADIN Tahun 2014.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA KEBUR

UMAR HASAN
 DAFTAR HADIR : RAPAT PENETAPAN KK CALON PENERIMA
PROGRAM ALADIN TAHUN 2014
DI DESA KEBUR KEC.T.P.K
TANGGAL : 03 FEBRUARI 2014

TANDA
NO. NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN
1 UMAR HASAN KEPALA DESA DUSUN 3 1.
2 M.NUH KETUA LPM DUSUN 1 2.
3 KA.UPT KB KEC. T.P.K LLG 3.
4 JAPRI KETUA BPD DUSUN 4 4.
5 DIANITA KESUMAH SEKRETARIS BPD DUSUN 3 5.
6 SIAPSI PIANO ANGGOTA BPD DUSUN 5 6.
7 HERMAN SUGIANTO KADUS DUSUN 3 DUSUN 3 7.
8 RUSLAN KADUS DUSUN 4 DUSUN 3 8.
9 NAI’M KADUS DUSUN 5 DUSUN 5 9.
10 ROMLI P3N DUSUN 1 10.
11 HAMIM PEMANGKU ADAT DUSUN 5 11.
12 ZUBAIDAH KETUA PKK DUSUN 3 12.
13 HAMZAI IMAM MASJID DUSUN 5 13.
14 MAT ALI MASYARAKAT DUSUN 5 14.
15 PARDANLES MASYARAKAT DUSUN 5 15.
16 RUSTAM MASYARAKAT DUSUN 5 16.

PETUGAS LAPANGAN KB KEPALA DESA KEBUR

KECAMATAN T.P.K

UMAR HASAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

DESA KEBUR
Alamat: Jl.Raya Lintas Tengah Sumatera Km.46 Kode Pos : 31661

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSTAM
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun 3 Desa Kebur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima Perbaikan

Rumah saya dari Bantuan Program Rehab Ringan Atap, Lantai dan Dinding ( Aladin )
dari Pemerintah melalui Badan Keluarga Berencana Kabupaten Musi Rawas yang
dilaksanakan oleh Kepala Desa Kebur untuk Tahun Anggaran 2015 dengan senang hati
dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya terhadap Pemerintah maupun Kepala
Desa Kebur yang telah melaksanakannya, apabila saya mengingkari Surat Pernyataan ini
saya sanggup dituntut oleh Hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.

Kebur, 25 Mei 2015

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Kebur

UMAR HASAN RUSTAM

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

DESA KEBUR

Alamat: Jl.Raya Lintas Tengah Sumatera Km.46 Kode Pos : 31661

Nomor : 476 / / KBR / 2015 Kebur, 25 Mei 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada
Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Yth : Bapak Kepala BKKBN
Rehab Ringan Atap, Lantai dan Kabupaten Musi Rawas
Dinding ( Aladin ) bagi Keluarga Miskin Di -
Muara Beliti

Bersama ini disampaikan kepada Bapak, Laporan Kegiatan Rehap Ringan

Atap, Lantai dan Dinding ( Aladin ) bagi Keluarga Miskin Tahun Anggaran
2015 untuk Desa Kebur sebanyak 1 ( satu ) Rumah, adapun pelaksanaan
kegiatan telah dilaksanakan 100 % selesai untuk 1 ( satu ) Rumah Keluarga
Miskin yang direhab yaitu :

1. Rumah Saudara Rustam Warga Dusun 3 Desa Kebur.

Adapun rincian anggaran yang dibantu oleh Pemerintah dalam hal ini
Badan Keluarga Berencana Kabupaten Musi Rawas beserta Sharring / Swadaya
dari Pemilik Rumah. Photo / Gambar Rumah sebelum di Rehab dan setelah
selesai pelaksanaanya terlampir.

Demikianlah Laporan Pelaksanaan Kegiatan Rehap Ringan, Atap, Lantai

dan Dinding ini kami buat dengan sebenarnya. Atas jalinan kerjasama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Kebur

UMAR HASAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

Alamat: Jl.Lintas Palembang KM.35 Muara Kati Kode Pos 31662

Muara Kati, 05 Februari 2014

Kepada
Nomor : 140 / / TPK / 2014 Yth. Kepala Badan KB
Lampiran : - Kabupaten Musi Rawas
Prihal : Usulan Nama Peserta Rehab di -
Rumah Aladin Muara Beliti

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Rehab Rumah Aladin

oleh Kantor Badan KB Kabupaten Musi Rawas Tahun 2014 maka dengan ini
kami mengusulkan nama Calon Peserta tersebut diatas dari Kecamatan Tiang
Pumpung Kepungut dengan datanya sebagai berikut :

Nama : RUSTAM
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Jumlah Keluarga : 5 Orang
Alamat : Dusun 3 Desa Kebur

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

CAMAT T.P. KEPUNGUT

SARJANI, S.Sos
Nip : 19691126 199503 1004
 GAMBAR RUMAH RUSTAM
UKURAN RUMAH 8 METER X 5 METER
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TIANG PUMPUNG KEPUNGUT
Alamat: Jl. Lintas Palembang KM.35 Muara Kati Kode Pos 31661 Provinsi Sumatera Selatan

SURAT KETERANGAN MELAKUKAN RISET / PENELITIAN

NOMOR : 800 / / TPK / 2014

Camat Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut Kabupaten Musi Rawas Propinsi Sumatera Selatan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIANITA KESUMAH

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : 010.03.101
Jurusan / Strata : Sistem Informasi / S1
Mahasiswi Semester 8 STMIK-MURA
Lubuklinggau
Alamat : Dusun 3 Desa Kebur Kecamatan Tiang Pumpung
Kepungut Kabupaten Musi Rawas.

Bahwa yang bersangkutan diatas telah melaksanakan riset atau penelitian di Kantor
Camat Tiang Pumpung Kepungut Kabupaten Musi Rawas, dengan komunikasi dan kerja sama
yang baik sejak tanggal 17 April 2014 sampai dengan akhir bulan Agustus 2014 dengan Judul
Skripsi “Sistem Informasi Penentuan Tingkat Kemiskinan Penduduk Untuk Program
Penanggulangan Kemiskinan ( PRONANKIS ) Dengan Menggunakan Metode Fuzzy Berbasis
Web Pada Kecamatan Tiang Pumpung Kepungut”.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

CAMAT TIANG PUMPUNG KEPUNGUT

SARJANI, S. Sos, M. Si
NIP: 19691126 199503 1 004
 Kebur, 5 Mei 2011
Kepada
Yth. Bapak Camat Tiang Pumpung Kepungut
DI_
MUARA KATI

SURAT PENGANTAR
Nomor :300 / 09 / KBR / 2011

No Nama surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan kejadian bulan Mei 1 (satu) Lembar Disampaikan dengan hormat kepada
2011 Bapak Camat, sebagai mana isi surat
dimaksud (data terlampir ).

KEPALA DESA KEBUR

UMAR HASAN