Jawatan : PPP
………………………………………….
Tandatangan Guru Besar / Pengetua Tarikh :
Saya Marzuki Bin Abd Rahaman No. Kad Pengenalan : 800903-02-564 dengan ini menerima
kuasa memungut wang mengikut AP69 seperti di atas.
…………………………………..
Tandatangan Tarikh :