SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : Agus Setiawan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gunung satria no. 67 RT.03 RW.12 Kel. Kota Kulon, Kec. Garut
Kota, Kab. Garut 44112

Bahwa selaku orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama : Azzahra Mulki Sham
NIM : 12-2019-141
Program Studi : S1 - Teknik Mesin

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak saya dengan nama tersebut di atas
untuk melaksanakan Kerja Praktek pada masa pandemi Covid-19 di
Nama Perusahaan : PT. Indonesia Power Kamojang POMU
Alamat : Jl. Raya Kamojang, Desa Laksana, Kec. Ibun, Kab, Bandung – Jawa
Barat 40384

Dan apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal terhadap kesehatan anak saya, maka saya
sebagai orang tua /wali tidak akan menuntut secara hukum terhadap pihak Institut Teknologi
Nasional (Itenas) maupun perusahaan tempat anak saya melaksanakan Kerja Praktek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada pemaksaan dari
pihak manapun, dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, 20 April 2022

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Mahasiswa

[materai]

(Agus Setiawan)