PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

Haurwangi, ..... November 2021

Nomor : ......../Melati V/XI/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Pencairan dan dan Kebudayaan Kab. Cianjur
Rincian Rencana Penggunaan DAK di
Non Fisik BOP PAUD Tahap II Cianjur
Tahun 2021

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

Cianjur Nomor : 420/1212.a/Bid.PAUDNI-K/Kab/2021 Tanggal : 02 November 2021, tentang
Satuan Pendidikan Penerima Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Tahun II Anggaran 2021, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II berupa
(uang) sebesar Rp. 6.900.000,- (Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan rincian Rencana
Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)sebagai kelengkapan persyaratan pencairan belanja
Hibah DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahap II Tahun 2021.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami
Kepala Satuan Pendidikan

(LILIS HOLISOH)
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

Lampiran Surat Permohonan Pencairan DAK Non Fisik BOP PAUD

Nomor : ......../Melati V/XI/2021

Tanggal : ..... November 2021

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAHDAK NON FISIK BOP PAUD TAHAP II
BERUPA UANG

Nama Penerima :PAUD Melati V

Alamat Lengkap :Kp. Kajar Kajar RT 1/5 Desa Kertasari Kec. Haurwangi - Cianjur

Uraian PERSENTAS
No Jumlah (Rp) Keterangan
Kegiatan/Penggunaan E
Kegiatan Pembelajaran
1 30 2.070.000
dan Bermain
2 Kegiatan Pendukung 55 3.795.000

3 Kegiatan Lainnya 15 1.035.000

JUMLAH 100 6.900.000

Pemohon

(LILIS HOLISOH )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA HIBAH DAK NON FISIK BOP PAUD TAHAP IIBERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LILIS HOLISOH
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT 1/5 Desa Kertasari Kec. Haurwangi -
Cianjur
Nomor KTP : 3203315307730001
Telepon/HP/Fax : 087778731643
E-Mail : -

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah DAK Non Fisik BOP PAUDTahap II :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap IIyang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap IIsesuai dengan
rancana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah DAK Non Fisik BOP PAUDTahap II.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Haurwangi, ..... November 2021

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai 10.000

(LILIS HOLISOH)
 KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur

Uang sebesar : Rp. 6.900.000
Terbilang : ( Enam Juta Sembilan Ratus Rbu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II kepada Paud Melati V dengan
alamat Kp. Kajar Kajar Rt/Rw 01/05 Desa/Kel Kertasari Kecamatan Haurwangi
Tahun Anggaran 2021. Sesuai dengan nomor surat permohonan dari Paud
Melati V Nomor : .... /Melati V/X/2021 tanggal .... Oktober 2021 dan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur
Nomor : 420/1212.a/Bid.PAUDNI-K/Kab/2021 Tanggal : 02 November 2021
tentang nama-nama Satuan Pendidikan Anak Usia Dini penerima DAK Non
Fisik BOP PAUDTahap II Tahun Anggaran 2021.

Jumlah siswa : 23 orang

Haurwangi, ...... November 2021

Yang Menerima

Materai 10.000

( LILIS HOLISOH)
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS HOLISOH

Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 21 Desember 1974
Jabatan : KEPALA PAUD Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT 1/5 Desa Kertasari Kec. Haurwangi
Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa Satuan Pendidikan : Melati V adalah penerima bantuan Biaya
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II sebesar Rp. 6.900.000 dana tersebut telah kami terima utuh
sebesar Rp. 6.900.000 ( Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah ) melalui no rekening BJB
0072520793101 atas nama Satuan Pendidikan Paud Melati V dan kami tidak pernah
memberikan sejumlah uang kepada pihak Dinas Pendidikan dan Kebudayaan serta pihak dinas
tidak pernah mengarahkan atau menginstruksikan penggunaan dana DAK Non Fisik Bantuan
Operasional Penyelenggaran (BOP) PAUDTahap IItersebut kepada salah satu Pihak ketiga (PT,
CV) terkait pembelian barang yang tertuang dalam RKAS PAUD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak siapapun.

Haurwangi, ...... November 2021

Yang Membuat Pernyataan

materai 10.000

(LILIS HOLISOH)
 DATA LAMPIRAN

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI SATUAN PENDIDIKAN

YANG MASIH BERLAKU
2. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS)
TAHAP IITAHUN 2021
3. POTO COPY NPWP SATUAN PENDIDIKAN
4. POTO COPY IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU
5. POTO COPY KTP KEPALA SEKOLAH SATUAN
PENDIDIKAN YANG MASIH BERLAKU
6. POTOCOPY SERTIFIKAT NPSN