PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) PAUD TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2021

Ditujukan kepada :
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3 Tlp. (0263) 264829 Cianjur

Diajukan oleh :
SATUAN PENDIDIKAN MELATI V
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari
Kecamatan Haurwangi Kab. Cianjur
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

Nomor : ......./Melati V/XI/2021

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan pencairan Dana Bantuan Hibah
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II Tahun 2021

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
di
Cianjur

Bahwa dalam upaya meningkatkan layanan Pendidikan Anak Usia Dini,

kami sangat membutuhkan Dana Bantuan Hibah DAK PAUD Tahap II tahun
2021.
Dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bantuan Hibah
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II sebesar Rp. 6.900.000 ( Enam Juta
Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Demikian Surat Permohonan ini Kami sampaikan, besarharapan kami

akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA SATUAN PENDIDIKAN

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : Melati V

Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

B. Program Layanan:
1. Data Peserta Didik :
Jumlah : 23 Siswa
2. Layanan Program : 3 x dalam seminggu @ 4 jam
3. Rencana Penggunaan dana:

No Rencana Penggunaan Jumlah Keterangan

1 Bantuan Kegiatan Pembelajaran 2.070.000
2 Bantuan Kegiatan Pendukung 3.795.000
3 Bantuan Kegiatan Lainya 1.035.000
Jumlah 6.900.000
Terbilang : Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening PAUD Melati V
b. Alamat Satuan sesuai rekening Kp. Kajar Kajar RT. 001 RW. 005
c. Nomor Rekening Bank BJB 0072520793101
d. Nama Bank BJB

2. NPWP
a. Nama Wajib pajak PAUD Melati V
b. Nomor NPWP 75.461.904.7-406.000

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA PESERTA DIDIK

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : Melati V

Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

B. Data Peserta Didik

DATA SISWA SATUAN PENDIDIKAN MELATI V

TAHUN AJARAN 2021-2022

Alamat
Tempat Tanggal
No. Nama Peserta Didik Nama Ibu (cukup nama Ket
Lahir Lahir
kecamatan)

10

Dst

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V
 LILIS HOLISOH

DATA KEPALA SEKOLAH

IDENTITAS SATUAN
Nama Satuan Pendidikan : Melati V
Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

DATA KEPALA SEKOLAH PAUD MELATI V

TAHUN AJARAN 2021-2022

Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Terakhir

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA GURU SATUAN PENDIDIKAN

IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : Melati V

Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

DATA GURU PAUD MELATI V

TAHUN AJARAN 2021-2022

Nama Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Rombel Terakhir

Dst

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V
 LILIS HOLISOH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS HOLISOH
Jabatan : Kepala Sekolah Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Nomor Rekening Satuan Pendidikan : 0072520793101
Nama Rekening Satuan Pendidikan : PAUD Melati V
No. HP : 087778731643

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II dari
Pemerintah Kabupaten Cianjur sebesar Rp. 6.900.000,- (Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
untuk Bantuan Hibah dana DAK Non Fisik BOP PAUD maka sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 9 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Anak Usia Dini Tahap II Tahun Anggaran 2021, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai dengan
peruntukan yang tercantum dalam proposal.
Permohonan bantuan melaporkan penggunaanya kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur selambat-lambatnya tiga bulan setelah uang diterima.
Apabila bantuan dana sudah diterima, merupakan tanggung jawab penerina/pemohon dan
bersedia diperiksa oleh pegawai serta menerima sanksi, digugat secara perdata dana atau
dilaporkan secara pidana.

Demikian Fakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.

Yang membuat Pernyataan

 Materai, 10.000

LILIS HOLISOH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi - Cianjur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS HOLISOH

Jabatan : Kepala Sekolah Melati V
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
: Kec. Haurwangi - Cianjur
NIK KTP : 3203315307730001
No. Telp/HP : 087778731643
Email : melativkertasari@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparantasi
dan kuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung Jawab penuh, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesabaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Haurwangi, ...... November 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V
LILIS HOLISOH
 DATA LAMPIRAN

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA YANG MASIH BERLAKU

2. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHAP II
TAHUN 2021
3. PHOTOCOPY NO REKENING LEMBAGA YANG BERLAKU
4. PHOTOCOPY NPWP SATUAN PENDIDIKAN
5. PHOTOCOPY IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU
6. PHOTOCOPY KTP KEPALA SEKOLAH YANG MASIH BERLAKU
7. PHOTOCOPY SERTIFIKAT NPSN