PROPOSAL

PENGAJUAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) PAUD TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2021

Ditujukan kepada :

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur

Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3 Tlp. (0263) 264829 Cianjur

Diajukan oleh :
Satuan Pendidikan Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari
Kecamatan Haurwangi Kab. Cianjur
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi – Cianjur

Nomor : ....../Melati V/X/2021

Lampiran :-
Perihal : Proposal Pengajuan DAK Non Fisik BOP PAUD
Tahap II Tahun 2021

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
di
Cianjur

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LILIS HOLISOH

Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak atas nama lembaga PAUD
Nama Lembaga : PAUD Melati V
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari

Menyampaikan Proposal Permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Cianjur untuk mendapatkan DAK Non Fisik Bantuan
Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahap II Tahun Anggaran 2021,
sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan kelengkapan proposal sebagai
berikut :
1. Data Satuan Pendidikan PAUD
2. Data Peserta Didik PAUD
3. Surat Pernyataan Penyelenggaraan Program PAUD
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA SATUAN PENDIDIKAN

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : Melati V
Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

B. Program Layanan:
1. Data Peserta Didik :
Jumlah : 23 Siswa
2. Layanan Program : 3 x dalam seminggu @ 4 jam
3. Rencana Penggunaan dana:

No Rencana Penggunaan Jumlah Keterangan

1 Bantuan Kegiatan Pembelajaran 2.070.000
2 Bantuan Kegiatan Pendukung 3.795.000
3 Bantuan Kegiatan Lainya 1.035.000
Jumlah 6.900.000
Terbilang : Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening PAUD Melati V
b. Alamat Satuan sesuai rekening Kp. Kajar Kajar RT. 001 RW. 005
c. Nomor Rekening Bank BJB 0072520793101
d. Nama Bank BJB

2. NPWP
a. Nama Wajib pajak PAUD Melati V
b. Nomor NPWP 75.461.904.7-406.000

D. Lampiran:
1. Potocopy Rekening Bank atas nama Satuan Satuan Pendidikan Paud
yang masih aktif.
2. Potocopy NPWP atas nama Satuan Pendidikan Paud
3. Photocopy KTP Ketua Satuan Pendidikan Paud
4. Photocopy NPSN
5. Photocopy SK Ijin Operasional yang berlaku.

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA PESERTA DIDIK

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : Melati V
Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

B. Data Peserta Didik

DATA SISWA SATUAN PENDIDIKAN MELATI V

TAHUN AJARAN 2021-2022

Alamat
Tempat Tanggal
No. Nama Peserta Didik Nama Ibu (cukup nama Ket
Lahir Lahir
kecamatan)

10

Dst

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V
 LILIS HOLISOH

DATA KEPALA SEKOLAH

IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : Melati V

Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

DATA KEPALA SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN MELATI V
TAHUN AJARAN 2021-2022

Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Terakhir

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

LILIS HOLISOH
 DATA GURU PAUD

IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : Melati V

Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Kajar Kajar Rt/Rw. 01/05 Desa Kertasari
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2008
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69823862

DATA GURU SATUAN PENDIDIKAN MELATI V

TAHUN AJARAN 2021-2022

Nama Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Rombel Terakhir

Dst

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V
 LILIS HOLISOH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi – Cianjur

SURAT PERNYATAAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELALUI DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD
Nomor : ........./Melati V/X/2021

Pada hari ini ............... tanggal ................................ Bulan ...................................... Tahun

Dua Ribu Dua Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIS HOLISOH

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT 1/5 Desa Kertasari Kec. Haurwangi

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program Pendidikan Anak Usia Dini melalui dana
DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD menyatakan
kesediaan untuk melaksanakan kegiatan penyelenggaraan Program Dana BOP sesuai
dengan pengajuan yang disetujui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur
tahun 2021.
Dalam penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini tersebut diatas, saya bersedia
untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku.
2. Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan
yang berlaku.
3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal yang disetujui
4. Memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku
5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat satu bulan setelah kegiatan
selesai dilaksanakan.
Demikian pernyataan ini dibuat rangkap dua diatas kertas bermaterai enam ribu rupiah.
Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

 Materai,10.000

LILIS HOLISOH
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELATI V
NO. 421.9/0256/PAUDNI K/KAB/2017
Kp. Kajar Kajar RT/RW. 01/05 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi – Cianjur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS HOLISOH

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Kajar Kajar RT 1/5 Desa Kertasari Kec. Haurwangi

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahap II telah digunakan
dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD
Tahap II adalah sebagai berikut :
Penerimaan Dana DAK Non Fisik BOP PAUD Rp. 6.900.000

Penggunaan Dana DAK Non Fisik BOP PAUD

a. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain minimal Rp. 2.070.000
b. Kegiatan Pendukung Maksimal Rp. 3.795.000
c. Kegiatan Lainnya Maksimal Rp. 1.035.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Haurwangi, ...... Oktober 2021

Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan Melati V

Materai,10.000

LILIS HOLISOH
 DATA LAMPIRAN

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI SATUAN PENDIDIKAN YANG MASIH

BERLAKU
2. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHUN 2021
3. PHOTOCOPY NPWP SATUAN PENDIDIKAN
4. PHOTOCOPY IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU
5. PHOTOCOPY KTP KEPALA SEKOLAH YANG MASIH BERLAKU
6. PHOTOCOPY SERTIFIKAT NPSN