PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) PAUD TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2021
Ditujukan kepada :
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3 Tlp. (0263) 264829 Cianjur
Diajukan oleh :
SATUAN PENDIDIKAN ANGGREK VI
Alamat : Kp.Cileutik RT/RW 01/06 Desa. Cipeuyeum
Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
ANGGREK VI
No. Izin Operasional : 421.9/0225/PAUDNI K/KAB/2017
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum Kecamatan Haurwangi Kab- Cianjur
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
di
Cianjur
KARMILAH
DATA SATUAN PENDIDIKAN
B. Program Layanan:
1. Data Peserta Didik :
Jumlah : 13 Siswa
2. Layanan Program : 3 x dalam seminggu @ 4 jam
3. Rencana Penggunaan dana:
C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening .Paud Anggrek VI
b. Alamat Satuan sesuai rekening Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum
c. Nomor Rekening Bank BJB 0103541743100
d. Nama Bank BJB
2. NPWP
a. Nama Wajib pajak Paud Anggrek VI
b. Nomor NPWP
KARMILAH
DATA PESERTA DIDIK
Alamat
Tempat Tanggal
No. Nama Peserta Didik Nama Ibu (cukup nama Ket
Lahir Lahir
kecamatan)
10
Dst
KARMILAH
DATA KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS SATUAN
Nama Satuan Pendidikan : Anggrek VI
Alamat Satuan Pendidikan : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum
Tahun Berdiri Satuan Pendidikan : 2010
Jenis Layanan : SPS
NPSN : 69912368
Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Terakhir
KARMILAH
DATA GURU SATUAN PENDIDIKAN
Nama Pendidikan
No. Nama Jabatan Tempat, Tanggal Lahir
Rombel Terakhir
Dst
KARMILAH
FAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II dari
Pemerintah Kabupaten Cianjur sebesar Rp. 3.900.000,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
untuk Bantuan Hibah dana DAK Non Fisik BOP PAUD maka sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 9 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Anak Usia Dini Tahap II Tahun Anggaran 2021, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai dengan
peruntukan yang tercantum dalam proposal.
Permohonan bantuan melaporkan penggunaanya kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur selambat-lambatnya tiga bulan setelah uang diterima.
Apabila bantuan dana sudah diterima, merupakan tanggung jawab penerina/pemohon dan
bersedia diperiksa oleh pegawai serta menerima sanksi, digugat secara perdata dana atau
dilaporkan secara pidana.
Demikian Fakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.
Materai, 10.000
KARMILAH
Nama : KARMILAH
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD Anggrek VI
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum
: Kec Haurwangi – Cianjur
NIK KTP : 3201316511770001
No. Telp/HP : 0895385278696
Email :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparantasi
dan kuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung Jawab penuh, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesabaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
KARMILAH
DATA LAMPIRAN