Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Prodi/Semester :

Nama Orang Tua/Wali :

No. Handphone :

Alamat Lengkap :

Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan*) pada putri kami untuk


mengikuti perkuliahan secara tatap muka dengan tetap mengikuti protokol
kesehatan di Wilayah Kampus Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta
dan tidak akan menuntut jika terjadi kasus COVID-19 pada putri kami.

, 2020

Orang Tua/Wali

(Materai 6000)

....................................

Anda mungkin juga menyukai