CONTOH PENERAPAN EBM Henik Istikhomah

SKENARIO KLINIK

• Seorang ibu usia 24 th yang bertempat tinggal di

pemukiman kumuh datang ke tempat praktek kita
membawa bayi laki-laki nya yang berusia 15 bulan.
Dua minggu sebelumnya anak tersebut dirawat di
rumah sakit karena menderita pneumonia. Selama
perawatan tidak didapatkan komplikasi dan setelah
dinyatakan sembuh anak dipulangkan. Untuk
perawatan selanjutnya anak diberikan suplementasi
sirup seng 1x 20 mg.
 SKENARIO KLINIK
• Pada kedatangannya ini, si ibu ingin mengetahui
apakah suplementasi seng yang diberikan oleh
dokter tersebut harus dilanjutkan sampai berapa
lama. Ibu juga ingin mengetahui apa dampaknya bila
ia tidak memberikan suplementasi seng itu untuk
anaknya. Dari rekam medis terakhir didapatkan anak
dengan status gizi kurang dan kadar seng serum 9, 2
μmol/l, pemeriksaan fisik lainnya dalam batas
normal.
 PERTANYAAN KLINIS
Patient and problem
• Bayi yang berasal dari keluarga golongan sosioekonomi rendah yang tinggal di
daerah kumuh, dengan gizi kurang dan defisiensi seng
Intervention
• Suplementasi Seng

Comparison
• none

Outcome of interest
• Pneumonia
 PERTANYAAN KLINIS
• Pada bayi yang berasal dari keluarga golongan
sosioekonomi rendah yang tinggal di daerah
kumuh,dengan gizi kurang dan menderita defisiensi
seng apakah suplementasi seng dapat menurunkan
resiko terjadinya pneumonia?
Strategi pelacakan
• Medline database: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
• Dengan kata kunci :
- “zinc suplementation”
- pneumonia
- “urban slum”
- child, children
• Didapatkan :
Effect of routine zinc supplementation on pneumonia in children
aged 6 months to 3 years: randomised controlled trial in an urban
slum
BMJ 2002;324;1358
CRITICAL APPRAISAL ON THERAPY
ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

1. Was the assignment of patients to treatment

randomized? Ya
– Di dalam judulnya, dinyatakan bahwa studi tentang efek
suplementasi seng dalam mencegah terjadinya
pneumonia pada anak usia 6 bln-3 th yang dilaksanakan
di daerah kumuh ini merupakan uji klinis acak
– dalam metode penelitian dijelaskan bahwa randomisasi
dilakukan oleh ahli statistik dari Statens Serum Institut
dengan menggunakan software SAS
ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

2. Was the randomization concealed? Ya

– Di dalam metode penelitian dijelaskan bahwa
randomisasi dilakukan oleh ahli statistik dari Statens
Serum Institut yang tidak ikut terlibat dalam penelitian
ini dengan menggunakan software SAS
 ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

3. Were the groups similar at the start of the trial? Ya

– Di dalam studi ini, tidak ada perbedaan yang bermakna
antara pasien yang mendapatkan suplementasi seng dan
plasebo
– dapat dilihat dari tabel 1 tentang karakteristik dasar
sampel penelitian.
 ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

4. Was follow-up of patients sufficiently long and

complete? Ya
– Pada studi tentang suplementasi seng ini, dapat dilakukan
follow up sebesar 88 % pada kelompok perlakuan dan
91% pada kelompok kontrol.
– Pasien diikuti selama 4 bulan
 ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

5. Were all patients analyzed in the groups to which

they were randomized? Ya
– Dari tabel hasil penelitian dapat dilihat bahwa semua
sampel yang dirandomisasi (1241 orang kelompok
perlakuan dan 1241 orang kelompok kontrol) diikutkan
dalam analisis.
 ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

6. Were patients, clinicians, and study personnel kept

blind to treatment? Ya
– Dalam abstraknya dinyatakan bahwa penelitian ini
merupakan uji klinis acak buta ganda
– Dalam metodenya dijelaskan bahwa sirup seng dan
plasebo yang digunakan memiliki kesamaan dalam
bentuk, rasa, maupun kemasannya.
– Pembutaan juga dilakukan selama analisis
ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

7. Were groups treated equally, apart from the

experimental therapy? Ya
– Saat enrolment pada kedua kelompok
sama2 diberikan vitamin A dosis tinggi
(100.000 IU untuk bayi dan 200.000 IU
untuk anak)
– imunisasi dan terapi untuk penyakit akut
dilaksanakan sesuai dengan protokol WHO
 ARE THE VALID RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
IMPORTANT?
1. What is the magnitude of the treatment effect?
efek terapi pada studi suplementasi seng dengan follow up selama 4 bulan

EER : 6,5% CER : 9%

NNT: 40
(95% CI = 22-251)

RRR : 28 % ARR : 2,5 %

( 95% CI = 4%-51%) (95% CI = 0,4% - 4,6%)
1. What is the magnitude of the treatment
effect?...................
• RRR : 28 % ( 95% CI = 4%-51%)
Suplementasi seng pada studi ini dapat menurunkan resiko relatif
terjadinya pneumonia sebanyak 28% dibandingkan dengan kelompok
plasebo
• ARR : 2,5% (95% CI = 0,4%-4,6%)
Suplementasi seng pada studi ini dapat menurunkan resiko absolut
terjadinya pneumonia sebanyak 2,5% dibandingkan dengan kelompok
plasebo.
• NNT: 40 (95% CI = 22-251)
Diperlukan 40 orang pasien yang mendapat suplementasi seng seperti
dalam penelitian ini untuk mencegah terjadinya tambahan 1 kasus
pneumonia
 ARE THE VALID RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
IMPORTANT?
2. How precise is this estimate of the treatment effect?
– NNT : 40 (95 % CI = 22 - 251)
Meskipun secara statistik bermakna karena tidak
melewati angka 1, namun rentang Confident
Interval pada studi ini terlalu lebar, sehingga
tidak dapat membantu kita dalam membuat
keputusan klinis.
 ARE THE VALID, IMPORTANT RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
APPLICABLE TO OUR PATIENT?

1. Is our patient so different from those in the study

that its results cannot apply? Tidak
– pasien kita tidak begitu berbeda dengan sampel
penelitian ini
 ARE THE VALID, IMPORTANT RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
APPLICABLE TO OUR PATIENT?

2. Is the treatment feasible in our setting? Ya

– di tempat kita telah terdapat sediaan
suplementasi seng
 ARE THE VALID, IMPORTANT RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
APPLICABLE TO OUR PATIENT?

3. What are our patient’s potential benefits and harms from

the therapy?
– Pada studi tentang suplementasi seng ini didapatkan NNT : 40, jadi
diperlukan 40 orang pasien yang mendapat suplementasi seng
seperti dalam penelitian tersebut untuk mencegah terjadinya
tambahan 1 kasus pneumonia.
– Jika kita tentukan pasien kita memiliki resiko 3 kali lebih besar
untuk menderita pneumonia bila tidak mendapatkan suplementasi
seng seperti dalam kelompok kontrol, ft=3 dan NNT/ft = 40/3 = 13.
Artinya, kita hanya memerlukan 13 orang dengan resiko yang lebih
tinggi yang disuplementasi seng untuk mencegah terjadinya 1
kasus pneumonia.
 ARE THE VALID, IMPORTANT RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY
APPLICABLE TO OUR PATIENT?

4. What are our patient’s values and expectations for

both the outcome we are trying to prevent and the
treatment we are offering?
– Pasien telah mendapatkan suplementasi seng
selama 2 minggu. Orangtua pasien ingin
mengetahui manfaat suplementasi tersebut
– Dari studi ini didapatkan bahwa pemberian
suplementasi seng pada 13 orang anak selama 4
bulan dapat mencegah terjadinya 1 tambahan
kasus pneumonia
SIMPULAN
VALID
PENTING
DAPAT DITERAPKAN
 Resolution to the clinical scenario
– Anak tersebut telah mendapatkan
suplementasi seng selama 2 minggu
– suplementasi seng tersebut hendaknya
diteruskan setidaknya selama 4 bulan agar
didapatkan manfaatnya yaitu mencegah
terjadinya pneumonia
– pemberian suplementasi seng pada 13
orang anak selama 4 bulan dapat mencegah
terjadinya 1 tambahan kasus pneumonia
TERIMA KASIH