Pemberian Makanan

Tambahan (PMT) Untuk

Bumil KEK dan Anemia
Nomor Dokumen :
/DT/VIII/2017
DAFTAR Nomor Revisi :
00
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
1/1
UPT Puskesmas
Kecamatan. dr. Sih Mahayanti
NIP.196801172002122004
Sukmajaya

Unit : Gizi
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas KIA UPT Puskesmas Kecamatan
Sukmajaya maupun petugas Posyandu merujuk ibu
hamil KEK dan Anemia ke poli Gizi UPT Puskesmas
Kecamatan Sukmajaya ?
2. Apakah Petugas mencatat identitas bumil KEK dan
Anemia yang menjadi sasaran ?
3. Apakah Petugas Gizi menimbang ulang berat badan
dan menngukur ulang tinggi badan, LiLA dan
mencatat hasil cek Hb pasien ?
4. Apakah Petugas Gizi melakukan penilaian status gizi
bumil ?
5. Apakah Petugas Gizi melakukan Konseling Gizi ?
6. Apakah Petugas Gizi memberikan PMT yang sesuai
kepada pasien ?
7. Apakah Petugas Gizi menjelaskan kepada pasien
bahwa PMT diberikan dalam waktu 90 hari (3 bulan)
dan didistribusikan kepada bumil dalam 3 tahap yang
dilakukan setiap bulan (30 hari) ?
8. Apakah Petugas meminta tandatangan penerima
PMT di formulir pemberian PMT ?
9. Apakah Petugas mengisi kartu stock PMT ?
10. Apakah Petugas melakukan pemantauan pengukuran
berat badan setelah 30 hari, 60 hari, dan 90 hari ?
11. Apakah Petugas melakukan evaluasi ?
12. Apakah Petugas mencatat di laporan penerimaan
PMT ?
13. Apakah Petugas mencatat pengeluaran dan sisa
PMT di kartu stok PMT ?
Jumlah
2/2