PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN PADANG JAYA

DESA LUBUK BANYAU
Desa Lubun Banyau Kecamatan Padang Jaya Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lubuk Banyau

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Sebidang tanah, perumahan *) seluas ………….. dengan sertifikat hak milik nomor ………..
tanggal ………………… atas nama ………………….. yang terletak di desa
………………… kec. ……………………. Kab. Bengkulu Utara dengan batas – batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : dengan …………..
Sebelah Timur berbatas dengan : dengan …………..
Sebelah Selatan berbatas dengan : dengan …………..
Sebelah Barat berbatas dengan : dengan …………..
Adalah benar saat ini dikuasai / menjadi hak milik dari :
Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Yang di dapatkan berdasarkan warisan/jual beli/ hibah *) dari Sdr/i ……………………….

pada tahun 2000 dan tanah tersebut saat ini Tidak sedang dalam sengketa. Demikian surat
ini dibuat dengan sebenarnya, dengan dibubuhi tanda tangan pemilik dan saksi-saksi yang
mengetahui proses warisan/jual beli/ hibah *) ini dan apabila dikemudian hari ada hal – hal
yang tidak kita inginkan, kami siap meluruskan sesuai dengan jalur hukum yang berlaku.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Oleh :

Pemilik Saksi I Saksi II

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

Catatan :
*) Corat yang tidak perlu