Jenis Operasi : ..........................

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT CATATAN PENGGUNAAN

BAHAN, LINEN DAN BAJU Tanggal Serah R.Ok : .........................
BIDANG KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT OK Tanggal Terima R.Ok : .........................
BHAYANGKARA TK IV BOGOR
Jl. Kapten Muslihat No. 18 Bogor
Telp. 0251 8348987

NO Nama Bahan JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

DISERAHKAN DITERIMA
1 DUK BESAR
3 DUK SEDANG
4 DUK KECIL
5 DUK BOLONG
6 BAJU OK
7 CELANA OK
8 TOPI OK
9 JAS OPERASI
10 BAJU PASIEN
11 HANDUK KECIL
12 SARUNG BANTAL OK
13 SARUNG BED OK
14 SELIMUT
15 JAS BIRU OK
16
17

*Note :……

ANGGOTA R. OK PENGIRIM LAUNDRY

( ) ( )

PENERIMA LAUNDRY

( )