Surat Pernyataan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku orang tua/wali dari

Nama :

NIM Profesi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan anak saya melanjutkan pendidikan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit

Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang secara
offline/luring/tatap muka penuh.
2. Kegiatan kepaniteraan tatap muka penuh meliputi kegiatan proses harian dan jaga malam.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
di tetapkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang dan
Rumah Sakit Pendidikan.
4. Memahami bahwa proses kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Pendidikan secara
offline/luring/tatap muka penuh memiliki risiko tinggi terpapar terhadap Infeksi Covid-19
dan bersedia menanggung risiko terhadap penularan Infeksi Covid-19 tersebut serta tidak
akan menuntut institusi penyelenggaraan pendidikan bila terjadi penularan Covid-19.

………….…,………………………2022
Orang Tua/Wali

Materai
10.000

……………………………………