SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………

NIK : …………………………

Alamat : …………………………

Jabatan : …………………………

Menerangkan / menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Penerima hibah BPPDGS dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro melalui Dinas

Pendidikan pada tahun 2021 ini sebesar Rp. ………..……………….,- ;
2. Sanggup mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku dan yang
telah saya tandatangani sebagaimana yang tertulis pada Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) maupun Pakta Integritas ;
3. Akan menyelesaikan kegiatan yang di danai dari hibah ini paling lambat hari Kamis,
30 Desember 2021. Dan apabila pada hari itu masih ada sisa dana akan kami
setorkan ke Kas Daerah Kabupaten Bojonegoro di Bank Jatim dengan nomor
rekening : 0081000500 ;
4. Sanggup melaporkan pertangungjawaban penggunaan dana hibah paling lambat
hari senin, 10 Januari 2022 ke Bupati Bojonegoro dengan tembusan Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Bojonegoro.

Demikian pernyataan ini kami buat yang sebenarnya dan sadar terhadap resiko
administratif maupun resiko hukum.

Bojonegoro, Desember 2021.

Yang menyatakan

Matre

…………………………..