Sukadana,……………..

Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada

Yth.Bupati Kayong Utara
Cq. Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I ke …………………… dengan alasan
……………………………………………………………………………………………….
Adapun yang menjadi bahan pertimbangan Bapak/Ibu , dengan saya lampirkan :
1. Fhotokopy SK pengangangkatan Tenaga …………sebagai Pegawai Tidak Tetap
2. Fhotokopy KTP
3. Fhotokopi KK
4. Rekomendari dari RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
5. Rekomendasi dari …………….(tempat yang dituju)

Demikian permohonan ini saya ajukan ,Besar harapan saya agar Bapak mengabulkannya dan
atas perhatian serta ketersedian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

………………………….