Demikian pernyataan ini saya saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh
dengan penuh tanggungjawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur
kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi
izin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes No.
916/Menkes/Per/VIII/1997*)
Hormat saya,