SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME

SELAMA PROSES SELEKSI PENERIMAAN DAN PENDIDIKAN TARUNA/I STIN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Untung Junaedi
NIK : 1672011007770007
Tempat/Tgl. Lahir : Lampung tengah/ 07-07-1977
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Hubungan dengan peserta seleksi : Orang Tua
No. Telp/HP : 082389124811
Alamat/Kode Pos : Jl Kopral Kadir / 31512

Selaku Orang Tua/Wali dari:

Nama : Risky Maulana

NIK : 1672012805040004
Tempat/Tgl. Lahir : Pagar Alam / 28 Mei 2004
Agama/Suku : Islam / Jawa
Asal Sekolah : SMA NEGERI 4 PAGAR ALAM
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat/Kode Pos : Jl Kopral Kadir / 31512

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya sanggup mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam proses Seleksi
Penerimaan Taruna/i STIN Tahun Akademik 2022/2023.
2. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan terkait kelulusan anak saya dan tidak akan
memberikan sesuatu kepada tim seleksi atau pihak lain yang berkaitan dengan
Seleksi Penerimaan Taruna/i STIN Tahun Akademik 2022/2023.
3. Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang
keseluruhan data dan identitas anak saya sebelum mendaftar dan keterangan lain
yang diperlukan.
4. Bahwa saya sanggup tidak melakukan campur tangan dalam bentuk apapun
terhadap sistem pendidikan di STIN.
5. Bahwa saya sanggup mengembalikan seluruh biaya pendidikan anak saya sesuai
dengan peraturan yang berlaku, jika dalam proses pendidikan anak saya
mengundurkan diri.

-2-
6. Bahwa saya bersedia tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
selama proses Seleksi Penerimaan dan Pendidikan Taruna/i STIN T.A. 2022/2023.
7. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum yang dikeluarkan oleh STIN/BIN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Pagar alam, 31 Mei 2022

yang membuat pernyataan,
Peserta, Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

( RISKY MAULANA) ( UNTUNG JUNAEDI)

*) coret yang tidak perlu