CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI

SELEKSI PENERIMAAN TARUNA/I STIN T.A. 2022/2023

NO. PESERTA :S2240030110002943

NIK :1672012805040004
NAMA PESERTA : Risky Maulana
TEMPAT/TGL. LAHIR : Pagar Alam / 28 Mei 2004
FOTO
JENIS KELAMIN :Laki-laki ( 4x6 )

ASAL SEKOLAH :SMA NEGERI 4 PAGAR ALAM

SUKU :Jawa
AGAMA :Islam
LOKASI UJIAN :Palembang
NOMOR HP :0895604879761
E-MAIL :riskymaulana364@gmail.com
ALAMAT LENGKAP :Jl. Kopral Kadir RT. 08 RW.03 Kel. Pagar Alam Kec. Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam

KETERANGAN
NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4
KARTU PESERTA SELEKSI CAT (https://dikdin-
1
daftar.bkn.go.id/login)
KARTU PESERTA SELEKSI STIN
2
(https://daftarptb.stin.ac.id)

3 PENGUMUMAN PELAKSANAAN SKD

4 SURAT LAMARAN CALON PESERTA SELEKSI

5 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT PERJANJIAN

6
OLEH SUATU IKATAN DINAS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK
7 MELAKUKAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME
(KKN)
FOTOCOPY IJAZAH SMA/SMK/MA UNTUK LULUSAN
8
TAHUN 2020 DAN TAHUN 2021 (2 LEMBAR)
FOTOCOPY SURAT KETERANGAN LULUS DARI
9 SEKOLAH UNTUK PESERTA TAHUN 2022
(2 LEMBAR)
 -2-

FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN/SURAT KETERANGAN

10
LAHIR (2 LEMBAR)

11 FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK) (2 LEMBAR)

FOTO BERWARNA UKURAN POSTCARD TAMPAK

12 DEPAN, TAMPAK SAMPING KIRI KANAN, DAN
TAMPAK BELAKANG (MASING-MASING 2
LEMBAR)

13 PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4X6 (4 LEMBAR)

FOTO ORANG TUA/WALI BERWARNA (UKURAN

14
POSTCARD SEBANYAK 2 LEMBAR)
MEMILIKI SERTIFIKAT CERDAS ISTIMEWA, DENGAN
15
MELAMPIRKAN HASIL PSIKOTES (JIKA ADA)

16 SERTIFIKAT PRESTASI OLIMPIADE(JIKA ADA)

17 SERTIFIKAT KEAHLIAN BIDANG IT(JIKA ADA)

18 SERTIFIKAT KEAHLIAN BAHASA(JIKA ADA)

19 SERTIFIKAT BELADIRI(JIKA ADA)

20 SERTIFIKAT PASKIBRA(JIKA ADA)

21 SERTIFIKAT PRAMUKA(JIKA ADA)

22 SERTIFIKAT KETOKOHAN(JIKA ADA)

23 SERTIFIKAT KEKHUSUSAN LAIN(JIKA ADA)

Pagar Alam, 31 Mei 2022

PESERTA SELEKSI

(RISKY MAULANA)