CONTOH PERMOHONAN HARUS DITULIS TANGAN

Gresik, ……....………...………. 2020

Lampiran : 3 (tiga) berkas Kepada

Perihal : Surat Lamaran Calon Perangkat Yth : Bpk. Kepala Desa Wadak Kidul

Desa Jabatan ............................. Melalui Ketua Panitia P3D

Desa Wadak Kidul

Di : T e m p a t.

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama : .............................................................................

2. Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................................

3. Jenis Kelamin : .............................................................................

4. Pendidikan Terakhir : .............................................................................

5. Alamat : Desa Wadak Kidul RT. ............./RW. .................

Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten Gresik

Dengan ini saya menmgajukan lamaran / Permohonan untuk menjadi

Calon Perangkat Desa Jabatan .............................................., sebagai bahan

pertimbangan saya lampirkan persyaratan administrasi yang telah ditentukan

dibuat rangkap 3 (tiga) lembar sebagai berikut ;

1. Foto copy KTP Ligalisir oleh pejabat berwenang

2. Foto copy KK Ligalisir oleh pejabat berwenang

3. Asli surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian setempat.

4. Foto copy Ijazah SD s/d Terakhir telah disyahkan pejabat berwenang

5. Foto copy Akte Kelahiran yang disyahkan oleh Pejabat berwenang

6. Asli Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas.

7. Surat Pernyataan Memegang Teguh kepada Tuhan Yang Maha Esa.

8. Surat Pernyataan Memgang Teguh dan mengamalkan Pancasila dan

UUD tahun 1945.

9. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman

10. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang diancam 5 (lima) tahun penjara

11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan karena melakukan tindak pidana narkoba, korupsi,

Terorisme dan maker terhadap keamanan Negara

12. Daftar Riwayat Hidup.

13. Foto Berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian surat lamaran / permohonan ini saya sampaikan, atas

perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar / Pemohon

Materai
6.000

.........................................