KARTU DIAGNOSA

Nama : Tanggal Konsultasi :

Alamat : Pekerjaan :
No Telp : Tanggal Lahir :
Riwayat Kesehatan
o Sakit Jantung o pengunaan pen
o Tekanan darah tidak normal o diabetes
o eepilepsi o alergi
o ...........

Pola Makan
Produk yang digunakan Olah raga yang dilakukan
Berat Badan Tinggi Badan BMI
Keadaan Tubuh
Lingkar lengan: Kondisi Otot
Lingkar pinggang: Paha Baik Sedang Buruk
Lingkar pinggul Perut Baik Sedang Buruk
Lingkar paha Bokong Baik Sedang Buruk
KELAINAN KULIT WAJAH

o o
o o
o o
RENCANA PERAWATAN

Pembersihan Produk yang digunakan

Kandungan utama :
Rencana alat listrik yang akan digunakan o Vacuum Body suction o Ultra violet
o Faradic o HF
o G5 o ......
o ......

Media/kosmetik yang digunakan :

Kosmetik khusus :
Saran Pasca Perawatan di rumah :
 Olah Raga :
 Pola Makan :
 Rekomendasi Produk :