FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : ……… cm
Berat Badan : ……… kg
No. Telp/Hp : ………………………………………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN BERKAS

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah

2. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP Orang Tua
3. Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (bila ada)
4. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Gunungkencana,…………………….. 2022

Pas Foto 4 x 6

(………………………………….)
Nama Lengkap Peserta