PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN BOYOLANGU
DESA KENDALBULUR
JL. ARJUNA NO 01, Telp (0355) 328967
Email : web.kendalbulur@gmail.com
Kode pos. 66235

SURAT PENGANTAR CATATAN KEPOLISIAN

175/120/403.06/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kendalbulur Kecamatan Boyolangu Kabupaten Tulungagung dengan
ini menerangkan :
Nama Lengkap : SITI NURUL QOMARIYAH
NIK : 3504025804020001
Tempat, tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 18/04/2002
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Pendidikan terakhir : SLTA/SEDERAJAT
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
Status perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : DESA KENDALBULUR, RT001/RW001 DESA KENDALBULUR KECAMATAN
BOYOLANGU KABUPATEN TULUNGAGUNG
Nama orang tua : NURYANI
Pekerjaan orang tua : BURUH TANI
Alamat orang tua : DESA KENDALBULUR, KECAMATAN BOYOLANGU, KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sepanjang pengamatan dan menurut catatan yang ada pada Kantor Kepala Desa, orang tersebut di atas beristiadat
baik, belum pernah terlibat dengan urusan Polisi/tindak pidana. 

Surat ini dipergunakan untuk SYARAT LAMARAN PEKERJAAN.

Demikian untuk menjadikan periksa.

 Reg no…………………. Kendalbulur, 22 Februari 2022

Tanggal ………………… Kepala Desa Kendalbulur
 CAMAT BOYOLANGU

 ___________________________ ANANG MUSTOFA, SE

 Reg no………………….  Reg no………………….

Tanggal ………………… Tanggal …………………
 DANRAMIL BOYOLANGU  KAPOLSEK BOYOLANGU

___________________________ ___________________________